面部激光美容引起眼损伤的研究进展

OcularInjurySecondarytoLaserforFacialCosmeticTreatment:Mechanism,PreventionandTreatment

杨青殷悦李潼樊星马显杰

解放军空军医院整形外科，西安

通信作者：马显杰，Email：majing

摘要：可见光及近、中红外光常用于治疗面部血管性疾病、脱毛、色素性疾病、瘢痕等。激光治疗过程中，眼睛防护最为重要,由于操作及防护不当,眼损伤病例时有发生,且损伤后的治疗方案与预后有直接相关。因此，充分了解激光致眼损伤的机制,熟知眼保护措施及治疗方法,对于避免及治疗激光治疗过程引起的眼损伤有重要意义。

关键词：面；美容；激光；眼损伤；预防

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面部美容激光多为可见光及近、中红外光，其常见靶基为水、血红蛋白、黑（红）素。常用波长有nm磷酸钛酰钾（potassiumtitanylphosphate，KTP），/nm染料（pulseddyelaser，PDL），nm红宝石（ruby），-nm翠绿宝石（alexandrite），/nm半导体（diode），nm钕:钇-铝-石榴石晶体(neodymium：yttrium-aluminum-garnet，Nd:YAG)，-nm掺铒（erbium-doped），nm铒（erbium），nmCO2激光，主要用于面部血管性疾病、脱毛、色素性疾病、面部瘢痕等方面的治疗[1-2]。尽管面部激光美容治疗过程中要求眼睛防护，但眼损伤病例仍时有报道。近10年，由于面部美容激光使用广泛，眼损伤病例有增加趋势[3]。因此，阐明激光致眼损伤机制、讨论激光源性眼损伤病例、分析眼保护措施及眼损伤后治疗方法，对于避免及治疗激光治疗引起的眼损伤有重要意义。

一、激光导致眼损伤的因素

激光治疗皮损除与激光靶基、组织穿透深度相关外，与激光的脉宽、热驰预时间、能量密度相关。一定能量密度，穿透较深的可见光及近红外光进行眼周治疗时，部分激光照射可经眼屈光系统聚焦，到达视网膜上形成5~30μm直径图像，这种聚焦使到达视网膜的光照量是角膜入射量的10万倍[4]。由于眼组织富含血管和色素，极低剂量的激光照射可能造成眼损伤。但不同波段、不同脉宽激光造成的眼损伤部位略有不同。此外，激光生物效应有累积作用，单次照射未必引起损伤，多次照射可能会引起损伤，眼睛受到激光反复照射可导致视力下降。

波长~1nm可见光和近红外光致眼损伤的原理包括光热作用及光机械作用原理。眼球多部位均可能受到激光从轻到重的损伤。由于角膜有高密度疼痛感受器，当角膜受到轻度损伤时即疼痛剧烈。当损伤仅局限于角膜上皮时，很少会造成视力损伤。由于虹膜富含色素颗粒，激光照射中会吸收大量能量，从而损伤虹膜。正常情况下，虹膜中富含色素颗粒能吸收部分光线，仅允许少量光通过瞳孔。激光照射后，虹膜吸收大量激光能量，致使虹膜穿孔，瞳孔畸形，大量光线进入眼睛，波及晶状体和视网膜[5]。激光源性虹膜炎可在激光治疗即刻发生，主要症状有结膜充血、疼痛、畏光。虹膜炎可伴随其他眼损伤一起出现，当晶状体受损时有形成白内障风险。在视觉成像中，视网膜负责将光学信号在大脑中转换成视觉影像，当视盘中央凹受损时会导致色觉、精细视觉丧失，而视盘外周受损时，暗视觉受到损伤[6]。

可见光和近红外光可通过眼屈光介质到达视网膜，激光照射剂量超过一定阈值便可损伤视网膜和脉络膜。由于视网膜色素上皮富含色素，能够吸收激光能量，导致视网膜和睫状体不同程度损伤。研究显示，视网膜色素上皮吸收短脉宽能量较长脉宽能量更强[7]。视网膜损伤机制与激光照射时长有关，而损伤阈值与激光落在视网膜的光斑直径大小相关[8]。脉宽为毫秒至秒级激光，光热作用下，视网膜温度加热到40~60℃，蛋白质变性凝固，视网膜受损[9]。损伤阈值与进入眼中总热能相关，与激光落在视网膜上光斑直径呈正比。脉宽为纳秒至毫秒级激光，在光机械作用下，视网膜出现空泡或微空泡，其损伤阈值与视网膜光斑（当激光落在视网膜上光斑直径80~μm）平方呈正相关。但当视网膜光斑直径25~30μm时，损伤阈值与光斑直径不相关[8]。因此，当低能量激光进入视网膜时，引起视网膜损伤可能性较低。除脉冲持续时间、光束能量水平外，眼损伤与上下眼睑皮肤厚度、眼睑闭合程度、激光能量穿透深度有关。体外实验发现，nmKTP激光及nmNd:YAG激光均可穿透人眼睑，但nm激光穿透较浅，较少引起眼损伤[6]。

二、面部美容激光源性眼损伤病例分析

常用面部美容激光波段均有眼损伤的病例报道[4，7]，眼损伤从前向后涉及眼球各个部位。常见症状包括角膜溃疡、大疱性角膜病变、角膜基质出血、虹膜萎缩、瞳孔变形、前葡萄膜炎、白内障、青光眼、视野缺失、虹膜后黏连、玻璃体出血、视网膜烧伤等症状。常见导致眼损伤激光波段为/nm激光，其中大多数病例为脱眉毛，仅1例为眶周鲜红斑痣。由于/nm波长激光穿透深度3~4mm[10]，由于眼睑皮肤较薄、当激光能量被富含色素葡萄膜（虹膜、睫状体、脉络膜）及视网膜吸收，容易造成眼球各部位热损伤，从而导致眼光路传入及成像异常。此外nmNd:YAG激光靶基为黑素或血红蛋白，其穿透深度可达5~6mm[11-12]，与Qnm激光相比，长脉冲nm激光热作用时间长，易导致眼损伤，其原理与/nm激光眼损伤原理相似。/nm染料激光穿透深度2mm，其穿透深度较浅[13]，对于眼周鲜红斑痣治疗，安全性比/nm或长脉冲nm激光好。此外CO2激光用于全面部激光磨削（包含眼周）时也可出现角膜溃疡、大疱性角膜病变、角膜基质出血等。Kim和Ra[14]报道1例皮肤科护士，在进行激光机器操作准备时，未佩戴激光防护镜，激光从20cm距离误入右眼，致使视网膜、玻璃体出血。相对于常用可见光如nmKTP、nm红宝石激光，红外光很难被人肉眼所见，如~nm翠绿宝石、/nm半导体激光、nmNd:YAG及CO2激光；在操作中误发射激光，光束意外照射入眼内造成患者或操作者眼损伤[4，15-16]。激光源性眼球损伤可分为2种，1种为眼球前段并发症，如葡萄膜炎、瞳孔变形、虹膜萎缩、白内障等，多为闭眼时激光损伤所致；另1种为眼球后段并发症，如黄斑裂孔、黄斑瘢痕等。多于睁眼时激光束直接照射视网膜所致[15-16]。因此，治疗前打开激光指示灯及佩戴眼保护装置是非常重要的。

在HuangA激光源性眼损伤病例[7]中，13例(62%)患者治疗前未给予眼保护。而其他7例(33%)患者给予眼保护装置，由于眼保护装置异常，患者仍出现了较重眼损伤。激光可通过被照射物体表面反射、漫射或散射间接进入治疗者或操作者眼内。研究证实，哺乳动物皮肤组织内富含胶原纤维，对于近红外光散射性强，且巩膜对nm波长激光穿透系数可达35%。因此即使佩戴眼保护装置也有可能通过眼睑皮肤、眶周组织甚至眶骨漫射及散射造成眼球损伤[17]。

三、眼部防护

激光护目镜与角膜保护罩是最基本的眼部防护装置。Thach等[18]关于40例眼损伤研究中，只有6例（15%）患者佩戴眼镜。6例中有5例未佩戴相应波长激光防护眼镜。在激光治疗过程中，特别是在激光对准过程中，激光操作者及治疗者均不可摘除眼镜。

角膜保护罩做成各种颜色和材质的类似于角膜接触镜形状，用于保护患者眼睛。常用的材质多为金属材质。在治疗中佩戴了眼角膜保护罩仍有造成眼损伤的风险。1例患者在超脉冲CO2点阵激光进行眼周皱纹治疗后出现了左眼角膜溃疡、角膜瘢痕、虹膜变形、白内障。由于金属导热性，其发生机制与治疗过程中金属角膜保护罩吸收过多热量及冷敷不足相关。当CO2激光照射后，金属眼罩热能在7.5s内向周围扩散，从而损伤角膜、虹膜晶状体及玻璃体。因此眼周治疗不推荐同一部位连续脉冲治疗，建议使用单脉冲移动治疗，降低局部热能蓄积，减少眼损伤。由于CO2热损伤导致眼损伤发生率较低，有报道使用CO2激光行下睑成型术，术中角膜损伤发生率约0.3%[19]。同时粗糙的、锐利的金属边缘可能造成患者角膜擦伤[20]。1例患者行CO2激光面部磨削治疗时，因金属角膜保护罩造成眼角膜擦伤、角膜瘢痕形成。因此治疗前需检查角膜保护罩，防止造成眼机械损伤。同时注意金属角膜保护罩表面光反射对操作者可能造成潜在眼损伤风险，再次强调操作者必须全程佩戴相应波长的激光保护眼镜。

四、冷却装置

大多数激光均带有冷却装置用于防止表皮损伤和减轻疼痛。特别是对于深肤色人种，治疗前、中、后冷却能减轻热损伤。此类患者更容易出现色素脱失，水疱，瘢痕和疼痛。冷却装置分为两组，接触冷却和非接触冷却装置。接触冷却通过主动（铜或蓝宝石面）和被动（冰或冷凝胶）方法实现。其中凝胶冷却效果差，通常不使用。冰袋冷却速度最快，冷却10s后，皮肤表面温度可达12℃。接触冷却是眶周冷却最难的方法，由于眶周不平整，接触面很难与皮肤完全接触。非接触冷却通过风冷或冷喷剂实现。后者通常在激光使用前将无毒1,1,1,2-四氟乙烷喷撒在皮肤上进行降温，称为动态冷却装置（dynamiccoolingdevice，DCD）[21-22]。风冷及DCD均不适用于眼周，即使佩戴眼保护装置也可能眼睛损伤[23]。迄今为止，对于眶周冷却研究较少。临床眼科激光治疗中，使用冷平衡盐冲洗角膜减轻热损伤来保护角膜。

五、眼损伤的治疗

所有激光源性眼损伤需要眼科医生给予客观评估建立正确治疗方案。依据眼损伤程度，治疗包括药物及手术治疗。药物治疗中，糖皮质激素首选，它能减轻炎性反应，视网膜损伤时，快速促进视网膜和脉络膜血管再生，促进视网膜色素上皮修复，减少巨噬细胞活性，减轻视锥和视杆细胞损伤。浅表角膜损伤联合局部使用抗生素。当角膜损伤导致大疱改变、角膜变厚，视力丧失时需要角膜移植治疗[7]。

六、结语

操作者应充分了解激光的穿透深度、靶基、波长、能量密度。操作治疗前，佩戴相应的眼保护镜及角膜保护罩，选择合适激光参数。治疗中，减少同一部位多脉冲反复治疗，降低局部温度，减轻热损伤，是避免激光源性的眼损伤最佳方法。激光治疗中，预防眼损伤是第一位的，对于已出现眼损伤救治中，请眼科医生会诊给予客观评估及治疗方案；目前的治疗方案以减轻眼内各部位组织损伤程度，促进组织修复为主。

参考文献

[1]李威扬,李扬,刘超华,等.扩张后头皮瓣联合激光脱毛治疗额部病损的临床效果[J].中华医学美学美容杂志,,23(4):-.DOI:10./cma.j.issn.-..04..

[2]匡薇薇,任虹,解春桃,等.调Q开关Nd∶YAG激光治疗色素性皮肤病疗效及对皮肤屏障功能的影响[J].中华医学美学美容杂志,,24(5):-.DOI:10./cma.j.issn.-..05..

[3]AsiriMS,AlharbiM,AlkadiT,etal.Ocularinjuriessecondarytoalexandritelaser-assistedhairremoval[J].CanadJOphthalmol,,52(2):e71-e75.DOI:10./j.jcjo..09.

[4]ShumJW,IuLP,CheungDN,etal.ACaseofAccidentalOcularInjuryFromCosmeticLaserBurn[J].RetinCasesBriefRep,,10(2):-20.DOI:10./ICB..

[5]ShulmanS,BichlerI.Ocular

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