一、脑脊液漏

病因

好发于颅底骨折，颅前窝骨折常致鼻漏，颅中窝骨折多为耳漏。在儿童由于颅骨较软、富于弹性，且鼻窦尚未发育完全，所以儿童的外伤性脑脊液鼻漏发生率不足1%；但是小儿的鼓室、乳突、气房发育较早，故脑脊液耳漏并不少见

类型

脑脊液漏多数于伤后立即出现或于数日内发生，系属急性脑脊液漏；少数病人迟至数月甚至数年之后始出现，称为延迟性脑脊液漏。前者大多数在1周左右自行封闭愈合；后者一旦出现则常迁延不愈，时停时漏，往往导致颅内继发感染、反复发作性脑膜炎

临床表现

(1)脑脊液鼻漏：多见于颅前窝骨折。急性病人伤后常有血性液体自鼻腔溢出，一般在坐位垂头时漏澈增加。

(2)脑脊液耳漏：常为颅中窝骨折累及鼓室所致。若耳鼓膜有破裂时溢液经外耳道流出，鼓膜完整时脑脊液可经耳咽管流向咽部，甚至由鼻后孔反流到鼻腔再自鼻孔溢出．酷似颅前窝骨折所致之鼻漏

诊断

脑脊液含帖量较高，故可用“尿糖试纸”测定之。有时漏出液混有血液，生化测定难以确诊，故可采用红细胞计数法以比较漏液与血液的红细胞计数来判定。确切的诊断仍须依靠颅骨X线平片、CT、放射性核素脯池造影等检查方法

治疗

(1)非手术治疗：一般均采取头高的患侧卧位，使脑组织沉落在漏孔处，以利贴缴愈合。同时应清洁鼻腔或耳道，避免撂I鼻、咳嗽及用力屏气，保持大便通畅，限制液体人量，适当给予减少脑脊液分泌的药物，如乙酰唑胺，或采用甘露醇脱水。必要时亦可行腰穿引流脑脊液。

(2)手术治疗：只有在漏孔经久不愈（3个月以上）或自愈后多次复发时才需要行脑脊液漏修补术

二、脑神经损伤

嗅神经损伤

半数以上的嗅神经损伤都是由额部直接暴力所致，嗅神经丝在穿过筛板处被撕脱，且同时伴有毋窦骨折。约有l/3的患者系由枕部受力所引起的对冲性额叶底部挫裂伤所致。伤后随即出现一侧或双侧嗅觉减退或丧失，并常伴有脑脊液鼻漏。若为部分嗅觉障碍，日后可有不同程度的好转，于恢复之前常出现异常嗅觉，犹如烧焦的气味。若系双侧完全嗅觉丧失，如已持续2个月以上，则常难恢复，亦无治疗良方

视神经损伤

大多为单侧受损，常因额部或额颞部的损伤所引起，特别是眶外上缘的直接暴力，往往伴有颅前窝和（或）颅中窝骨折。直接的原发性视神经损伤，病人伤后立即出现视力障碍，表现为失明或视墩度下降，眼球常完好无损。瞳孔直接对光反射消失，但间接对光反射正常。单侧视神经受损，只有单眼视力障碍；如视交叉部损伤则为双侧视力受损，典型的表现是双颞侧偏肓和黄斑回避，或一眼全盲、一眼颞侧偏肓，重者双目失明。后者多同时伴有垂体柄和（或）丘脑下部损伤。通常不完全性视神经损伤者可于伤后数日或数周视力即有所改善，若逾时1个月没有进步，则往往残留永久性失明或弱视。视神经管减压手术仅适用于伤后早期视力进行性障碍，并伴有视神经管骨折变形、狭窄或有骨刺的患者。对于那些伤后视力立即丧失且有恢复趋势的病人，手术不但无益，反有加重损伤的可能，应视为禁忌

动眼神经损伤

常为颅前窝骨折累及蝶骨小翼所致，亦可因颅中窝骨折穿过海绵窦而引起，偶尔继发于颈内动脉海绵窦瘘、动脉瘤或海绵窦血栓。动眼神经完全麻痹时，病人伤后随即出现上睑下垂、瞳孔散大、对光反射消失，眼球偏向外侧稍下方且向上、向下、向内的运动及辐辏功能丧失。如系不完全麻痹时，则上睑下垂和瞳孔散大程度较轻，但病人常有复视，特别是向健侧凝视时更为明显，向患侧看时则可减轻或消失。通常动眼神经的不完全损伤，常于伤后2-3个月即有明显好转，复视症状消失或减轻。不过若持续6月以上仍毫无改善时，则恢复无望

滑车神经损伤

滑车神经损伤可因蝶骨小翼骨折或眼眶骨折累及上斜肌的滑车部而引起，但显著的滑车神经麻痹多为眶后出血所致。其临床特点是当病人向下凝视时出现复视，虚像较实像为低，尤其是近距离注视时更为显著

三叉神经损伤

三叉神经损伤多见于颌面部骨折累及其分支眶上神经或眶下神经。眼支损伤后常致前额部感觉障碍，角膜反射消失或减退。上颌支损伤后除颊部及上唇麻木之外，尚有上颌牙齿感觉障碍。下颌支损伤常同时伤及三叉神经运动支，除下颌部的皮肤和黏膜麻木外，下牙槽感觉亦有丧失，且咀嚼无力，张口时下颌偏向患侧。三叉神经或其分支损伤后期，可因部分神经纤维再生粘连或受压而产生剧烈的神经痛，类似三叉神经痛性抽搐。三叉神经损伤的治疗主要依靠药物和理疗。绝大多数三叉神经损伤者于伤后数周至数月均有不同程度的恢复，仅少数出现顽固性疼痛发作

展神经损伤

完全性损伤可使眼球内斜、外展不能，部分性损伤时病人仅在患侧凝视时出现复视。致伤原因常系颅中窝岩骨尖部或蝶鞍底骨折，偶尔可因斜坡骨折而致

面神经损伤

面神经损伤的常见原因是颅中窝岩骨部及乳突部的骨折，特别是与-骨长轴平行的纵彤骨折。早发型者，伤后立即出现面肌瘫痪，患侧失去表情，眼睑闭合不全，口角偏向健侧，患眼常有暴露性角膜炎。若面神经损伤在鼓索神经近端，则同侧舌前2/3味觉亦丧失。迟发型并常于伤后5-7天出现面肌瘫痪，多因出血、缺血、水肿或压迫所致，预后较好。面神经损伤后恢复的可能性较大，早期处理应以非手术治疗为主。在神经外科，对持久的完全性面瘫多采用替代修复手术，如面一副神经吻合术或而一膈神经吻合术

听神经损伤

听神经损伤引起单侧或双侧耳聋是颅脑损伤的重要并发症，均伴有岩骨骨折并累及中耳腔。病人伤后患侧听觉立即失聪，其原因可能有以下几种情况：中耳腔积血最为常见，因属传导性耳聋，当血液吸收后听力即有所改善或完全恢复；其次是直接损伤内耳结构，听神经遭受牵扯、撕裂及挫伤等，系神经性耳聋，听力往往完全丧失，恢复亦差；另外，偶有因听骨链受损而由锤骨和砧骨脱位引起的传导性耳聋，常残留不同程度的听力障碍，尤其是老年人恢复较差。听神经包含有耳蜗和前庭两部分神经纤维，故受损后有部分病人表现出耳鸣及眩晕症状，耳鸣多与耳蜗神经受激惹或因供应血管被波及有关，眩始则与前庭神经受累波及迷路有关

后组颅神经损伤

舌咽神经、迷走神经、副神经及舌下神经属后组颅神经，多因骨折线波及颈静脉孔及舌下神经孔所致。舌咽神经受损后病人吞咽困难，患侧咽反射消失或减退，舌后1/3味觉丧失；迷走神经受损表现为伤侧软腭运动障碍，声带麻痹而声音嘶哑；副神经受损时可见患侧胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪，病人出现睡肩；舌下神经损伤则半侧舌肌萎缩，伸舌偏向患侧

三、脑外伤后遗症

颅骨缺损

颅骨缺损的治疗是施行颅骨修补成形术。单纯凹陷性骨折行塌陷骨片摘除后，即可同期一次手术完成修补术。对开放性颅脑损伤所致颅骨缺损，则应在初期清创术完成且伤口愈合3-6个月后始考虑颅骨成形术。目前公认的手术指征：①颅骨缺损直径大于3cm者。②缺损部位有碍美观。③引起长期头昏、头痛等症状且难以缓解者。④脑膜一脑瘢痕形成伴发锻瘸者（需同时行痫灶切除术）。⑤严重精神负担影响工作与生活者

脑外伤后综合征

脑外伤病人伤后一般情况恢复好，但头昏、头痛及某些程度不一的自主神经功能失调或精神性症状却经久不愈，临床上又没有确切的神经系统阳性体征，甚至通过CT、MRI等检查亦无异常发现，症状持续至伤后3个月以上仍无好转时，即称之为脑外伤后综合征。脑外伤后综合征的发生与脑组织受损的严重程度并无相应的关系

迁延性昏迷

是指长期意识障碍而对外界失去反应的状态，均属严重的原发性或继发性脑干损伤。或过久的脑缺血缺氧之后，虽然病情渐趋稳定、颅内压亦恢复正常，但意识却处于长期昏迷状态，至少持续3个月以上