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1范围 规定了创伤性脊柱脊髓损伤的临床诊断、院前急救、急性期临床治疗及重要并发症的处理标准，并规定了脊髓损伤后康复评估内容、常用康复方法及实施标准。适用于诊治创伤性脊柱脊髓损伤的各级医疗卫生机构。 2术语及定义 2.1脊柱损伤spinetrauma指脊柱结构的完整性被损害或破坏，包括椎骨、椎间盘、稳定脊柱的韧带及椎旁肌肉的损伤。 2.2脊髓损伤spinalcordinjury指由各种原因导致椎管内神经结构(包括脊髓和神经根)及其功能的损害，出现损伤水平及以下脊髓功能(运动、感觉、反射等)障碍。根据致病因素分创伤性及非创伤性两大类。 2.3创伤性脊柱脊髓损伤traumaticspinalcordinjury指由各种外力导致脊柱脊髓复合损伤。 2.4鞍区保留(或骶残留)sacralsparing指查体发现最低段鞍区存在感觉或运动功能(即S4-5存在轻触觉或针刺觉，或存在直肠深压觉或存在肛门括约肌自主收缩)。 2.5二次创伤secondinjury由于创伤导致脊柱损伤，脊柱出现不稳定，在不规范的搬运、急救和治疗操作过程中、局部的脊髓、神经根因再次受到机械力的作用，导致脊髓神经功能障碍加重，称为二次创伤。 2.6脊髓损伤后继发性损害secondarydamagepostspinalcordinjury除机械外力直接损伤脊髓神经外(原发损伤)，脊髓内部会继发一系列病理生理改变、加重脊髓神经功能障碍，称为脊髓损伤后继发性损害。 2.7感觉平面sensorylevel脊髓损伤后，根据身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段(该脊髓节段对应皮节的轻触觉和针刺觉正常)确定。身体左、右侧平面可以不一致。 2.8运动平面motorlevel脊髓损伤后，根据身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段(该脊髓节段对应肌节的力量大于或等于3级，其上脊髓节段对应肌节肌力正常)确定。身体左、右侧平面可以不一致。 2.9神经损伤平面neurologicalinjurylevel身体两侧感觉正常和肌肉力量达3级或以上的最低脊髓节段，其头端节段的感觉和运动功能均正常(未受损)。左侧感觉、右侧感觉、左侧运动、右侧运动四个平面来确定神经损伤平面。 2.10四肢瘫tetraplegia指颈段脊髓损伤造成的神经功能障碍，引起双上肢、双下肢和躯干的部分或完全的运动/感觉功能障碍。 2.11截瘫paraplegia指胸、腰段或骶段脊髓损伤引起的神经功能障碍，造成躯干和下肢部分或完全的运动/感觉功能障碍。 2.12物理治疗physicaltherapy物理治疗由运动疗法和物理因子疗法两部分组成，是指通过运动疗法或物理因子疗法最大限度地帮助患者维持、恢复或开发其运动功能及活动能力，预防或减少残疾的发生，全面提高患者身体的各种功能，提高生活自理能力，改善生活质量，使其早日回归家庭和社会。 2.13运动疗法exercisetherapy是物理治疗的重要组成部分，是指物理治疗师利用所掌握的运动解剖学、运动生物力学、运动生理学、行为科学、神经科学等相关专业学科，以患者主动参与为主，通过言语诱导、肢体示范、徒手操作以及利用专业的康复训练器械或设备等方式，对患者的运动功能障碍、活动能力低下等进行预防、改善、恢复和提高的一种特殊的疗法。 2.14物理因子疗法physiotherapy或理疗学physiatrics简称理疗，包括各种电疗法、光疗法、超声疗法、磁疗法、温热疗法、冷疗法、水疗法及生物反馈疗法等。 2.15作业疗法occupationaltherapy应用有目的并经过选择的作业活动，对在躯体上、精神上、发育上有功能障碍或者残疾而不同程度地丧失生活自理和劳动能力的患者，进行评价、治疗和训练的过程。 2.16职业康复vocationalrehabilitation是为残疾人(这里主要指脊髓损伤者)获得并保持适当的职业并使其参与或重新参与社会生活而进行帮助的过程。 2.17社会康复socialrehabilitation是社会工作者从社会的角度，运用社会工作方法帮助残疾人(这里主要指脊髓损伤者)补偿自身缺陷，克服环境障碍，采取各种有效的措施为其创造一种适合其生存、发展、实现自身价值的环境，使他们平等地参与社会生活、分享社会发展成果的专业活动。 3创伤性脊柱脊髓损伤诊断 3.1诊断具备以下三个条件，即可诊断创伤性脊柱脊髓损伤： ——存在脊柱创伤病史，伤后出现神经症状； ——影像检查显示脊柱损伤和(或)脊髓异常改变(MRI检查)； ——脊柱损伤水平与脊髓损伤水平定位相符合。 3.2脊髓损伤分类分完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤： a)不完全性脊髓损伤：神经损伤平面以下，包括最低骶髓节段(S4-5)保留任何感觉和/或运动功能(即存在骶残留)； b)完全性脊髓损伤：最低骶髓节段(S4-5)感觉和运动功能丧失(即没有骶残留)。完全性脊髓损伤应在脊髓休克结束后确定，脊髓损伤48小时后仍表现为脊髓休克，检查确认鞍区无感觉和运动功能，按完全性脊髓损伤诊断。 3.3脊髓损伤残损分级据美国脊髓损伤协会残损分级分为A、B、C、D、E五个等级。脊髓损伤后，神经系统检查及残损分级参考《脊髓损伤神经学分类国际标准》。 3.4脊柱损伤分类胸腰段骨折参考Dennis分类1)。 4脊髓损伤院前急救 4.1院前急救重点抢救生命，避免脊髓二次创伤。 4.2非医疗人员院前急救非医疗人员院前急救内容包括： ——评估事故现场(了解事故现场，确认伤员人数、受伤性质和原因)； ——拨打急救电话； ——进行必要的包扎止血等处理； ——需移动患者时，避免脊柱出现弯曲和活动； ——保护好现场及证据。 4.3医疗专业人员院前急救 4.3.1适用场合出现以下情况创伤，按脊柱脊髓损伤救治： a)发生车祸、高处坠落、重物砸伤等重大创伤； b)创伤后脊柱区域疼痛(颈、胸、腰背区)、脊柱存在异常活动、存在畸形等；c)创伤后肢体及躯干出现感觉、运动功能异常； d)老年人跌倒； e)创伤后无意识或昏迷患者。 4.3.2现场检查及评估现场评估流程可按照ABCS顺序进行： a)检查呼吸道是否通畅(Airway，A)； b)检查呼吸状况(Breath，B)； c)检查循环状况(Circulation，C)； d)脊柱脊髓损伤评估(Spine，S)：重点检查运动神经系统(肢体活动)、感觉(包括鞍区感觉)和反射等。初步确定脊髓损伤平面及程度，记录检查结果。应注意检查脊髓损伤平面以下有无并发伤。 4.3.3脊柱制动及搬运患者 4.3.3.1制动体位选择：选择受伤后的体位，或选择保持脊柱成一条直线的中立位。 4.3.3.2制动：选择脊柱固定板(如无，可用门板)。固定时用毛巾、衣物等填充木板与背部之间的空隙，用固定带将头、颈、胸、腹部可靠地固定在板上。单纯颈椎损伤可用各种围领制动。对于婴、幼儿宜妥善固定头部。 4.3.3.3搬运患者：制动后再搬运。 4.3.3.4长途转运：每隔2-3小时变换一次体位或进行减重活动；患者翻身及减重活动时，应保持脊柱稳定性。 4.3.4稳定病情现场急救人员根据现场具体条件采取必要的措施以稳定病情，主要措施有吸氧、通气支持、静脉输液等。 4.3.5转诊诊断有脊柱脊髓损伤的患者，在伤后24小时内直接转诊到该地区有条件和技术处医院。转运途中，防止二次创伤、防止压疮、预防低体温(主要见于T6以上)，给予导尿及留置尿管，监测血压等生命体征。 5脊柱脊髓损伤的急诊管理 5.1急诊入院评估 5.1.1脊柱脊髓损伤评估脊柱脊髓损伤患者的评估包括生命体征、体格检查与辅助检查等，具体内容如下： a)进入急诊室后重新进行ABCS评估； b)受伤病因和机制评估(车祸、高处坠落、重物砸伤、体育运动、其他等)； c)在生命体征稳定的前提下，进行全面的体格检查及神经系统检查； d)化验检查：血常规、尿常规、凝血功能、血气分析、肝功能、肾功能、电解质、输血前检查、血型、心肌酶等； e)影像学检查(X线、CT、MRI)：常规拍摄全脊柱X线片及胸片，常规CT检查脊柱骨折部位和胸、腹部脏器，对有昏迷、意识障碍、头部创伤的患者常规CT检查头部，常规进行脊髓MRI检查； f)超声检查：腹部脏器、下肢静脉彩超。 5.1.2多发伤评估需评估是否存在头部、胸部、肢体骨折、腹部脏器等多发伤。 5.2急诊管理 5.2.1监测生命体征，建立静脉通道，维持呼吸道通畅； 5.2.2心肺复苏：存在呼吸、心跳骤停，在急诊或创伤现场即开始； 5.2.3血氧：维持血氧饱和度95%； 5.2.4血压：患者出现低血压，早期使用血管收缩药物(去甲肾上腺素和多巴胺)提升血压，将平均动脉压维持在80mmHg以上； 5.2.5昏迷评分：对昏迷或有创伤性脑损伤证据的患者，进行格拉斯哥昏迷评分； 5.2.6呼吸管理(尤其T6以上平面损伤)； 5.2.7插管患者：充足湿化，充分吸痰，必要时可用支气管镜清除肺深部痰栓；5.2.8非插管患者：充足湿化，人工辅助排痰，吸痰，必要时用支气管镜清除肺深部痰栓； 5.2.9高位颈髓损伤患者(C4及以上)：尽早气管切开； 5.2.10饮食：伤后第1天可给予肠内营养，不能经口进食时通过鼻饲管；患者出现麻痹性肠梗阻时，给予禁食、胃肠减压及静脉营养；需要手术的患者，按手术要求管理饮食； 5.2.11排尿：留置尿管，保持开放，监测液体摄入量和尿量； 5.2.12疼痛：评估创伤导致的疼痛，没有禁忌证时，给予止痛药物。 5.3预防并发症主要有肺部并发症、应激性溃疡、深静脉血栓、压疮等。 6脊柱脊髓损伤的手术治疗与保守治疗 6.1脊柱脊髓损伤的保守治疗保守治疗主要用于脊柱创伤轻，稳定性相对好，没有明显脊髓神经压迫的患者。 6.2脊柱脊髓损伤的手术治疗 6.2.1手术目的脊柱脊髓损伤的手术目的有三个，如下： ——脊柱骨折复位，恢复脊柱稳定； ——脊髓及神经减压； ——使患者早期活动和康复。 6.2.2手术适应证脊柱脊髓损伤的手术适应证包括： ——不能闭合复位或闭合复位困难； ——估计保守治疗脊柱骨折不易愈合，或易继发脊椎不稳定和畸形； ——保守治疗不能维持脊柱稳定性； ——脊髓神经存在压迫； ——椎间盘损伤； ——神经功能出现进行性恶化； ——多发创伤，不能长期卧床，或存在精神障碍。 6.2.3手术时机选择以脊髓神经减压为主要目的，手术越早越好，结合我国目前急救水平，推荐在伤后72小时内进行手术。以稳定脊柱为主要目的，手术应在患者病情平稳后进行。 6.2.4手术方式选择有脊柱前路、后路、前后路联合三种选择方式。入路选择取决于脊柱损伤特点、脊髓受压迫部位，及参考手术者临床手术技能。脊柱手术应给予内固定物，并进行常规植骨融合。对截瘫患者，在保证脊柱稳定性的同时，不宜固定过多的脊柱运动单元，保留胸腰段活动范围对瘫痪患者日常生活(翻身、穿脱衣服、如厕等)很重要。 6.2.5手术并发症脊柱手术存在多种并发症。有术后感染(切口、椎管内、椎间盘等)、脑脊液漏、神经损伤加重、术后神经粘连及疼痛、脊柱骨折畸形愈合或不愈合、术后脊椎不稳定、内固定物断裂等。 7脊髓损伤后的系统管理及常见并发症处理 7.1呼吸系统管理 7.1.1呼吸功能障碍评估颈髓损伤患者常常存在呼吸功能障碍，其评估内容如下： ——病史：脊髓损伤水平，损伤程度，有无胸部并发伤，既往肺部疾病史及吸烟史； ——膈肌活动度； ——呼吸类型：患者胸式呼吸、腹式呼吸的强度以及有无反常呼吸类型； ——咳嗽力量：可分为有效(能自己用力将分泌物咳出)、作用减弱(需经他人辅助将分泌物咳出)和无作用(需医务人员用吸痰管等将气道中的分泌物吸引出来)； ——生化检查：定期进行检查血常规、电解质； ——胸部X线及CT检查； ——肺功能检查：动脉血氧、二氧化碳，肺活量，潮气量。 7.1.2气管切开 7.1.2.1适应证出现以下情况可以行气管切开： ——存在上呼吸道阻塞、误吸、肺炎等，血氧饱和度降至95%以下，常规处理不能缓解症状，不能恢复血氧饱和度； ——呼吸衰竭； ——气管分泌物多； ——预期将长期依赖机械通气的患者； ——避免长期经喉插管引起口咽部及喉部严重损伤； ——C4以上完全性脊髓损伤； ——有复合伤的胸脊髓损伤患者，可能需要机械通气。 7.1.2.2拔管指征拔除气管切开套管前，需要满足以下条件： ——动脉血气分析结果在正常范围内； ——呼吸频率25次/min； ——血流动力学稳定； ——无发热和活动性感染； ——无精神错乱或精神障碍； ——内镜检查气道正常或狭窄30%； ——能自主吞咽口水； ——能够自主或辅助下咳嗽、排痰，并清除肺部分泌物。 7.1.3机械通气 7.1.3.1适应证行机械通气的适应证包括： ——高位颈髓损伤，膈肌麻痹，无自主呼吸； ——单侧膈肌麻痹，呼吸加快，出现膈肌疲劳的患者； ——颈髓损伤水平进行性上升，呼吸情况恶化者； ——老年颈髓损伤患者，伴有呼吸系统病史，出现呼吸困难症状； ——虽有自主呼吸，但有肺部感染、肺不张等并发症，出现呼吸衰竭患者。7.1.3.2人工气道的选择建立人工气道可通过经口气管插管、经鼻气管插管、气管切开三种方式。口、鼻气管插管用于紧急处理或短期插管；当患者需要持久的机械通气时需做气管切开。 7.1.3.3呼吸机控制模式的选择最常用的呼吸控制模式为压力控制模式和容量控制模式，容量控制模式适合无自主呼吸的脊髓损伤患者。 7.1.3.4呼吸机的撤离过程当肺活量大于ml，气道内无炎性分泌物，没有水电解质失衡或其他未得到控制的肺部或内科并发症时，可以开始间断撤离呼吸机。 撤机过程中最常用的两种通气支持方式是：同步间歇指令通气(synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV)和压力支持通气(pressuresupportventilation,PSV)。 7.1.4体内植入式膈神经刺激器(或膈肌起搏器)依赖呼吸机的高位颈髓损伤患者(C3水平或以上)，且膈神经保持传导性，可选择体内植入式膈神经刺激器，帮助患者脱离呼吸机。 7.1.5呼吸系统并发症脊髓损伤后呼吸系统常见的并发症有支气管炎、肺炎、肺不张等，预防措施包括： ——体位引流：规律地翻身及变换体位； ——助咳：将手掌放在患者剑突下，在患者咳嗽时用一个向内、向上的动作对患者腹部加压助咳； ——呼吸锻炼：呼吸锻炼先从缓慢的、放松的腹式呼吸开始，逐渐过渡到对膈肌进行抗阻训练；同时训练残存的胸锁乳突肌、斜方肌补偿胸式呼吸； ——增加胸壁运动：通过深呼吸锻炼、助咳、被动的手法牵引和关节运动法、间歇正压通气等，可以维持或改善胸壁的运动幅度； ——胸部物理治疗：用一定的手法振动和叩击患者胸背部，通过振动和叩击将分泌物从小的支气管内移动到大的支气管内、然后被咳出体外； ——弹性腹带应用。 7.2脊髓损伤肠道管理 7.2.1脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍分类 7.2.1.1上运动神经源性肠道功能障碍(反射性直肠)：损伤位于骶段脊髓以上。7.2.1.2下运动神经源性肠道功能障碍(无反射性直肠)：骶段脊髓或马尾的损伤。 7.2.2肠道管理目标减少肠道排便问题，实现定时、规律、干净的排便。C5及以上完全性脊髓损伤患者完全依赖他人进行肠道管理。C6-7完全性脊髓损伤患者部分依赖他人进行肠道管理。C8及以下完全性脊髓损伤可独立进行肠道管理。 7.2.3脊髓损伤后肠道功能障碍评估脊髓损伤后常常存在肠道功能障碍，其评估内容如下。 ——病史：发病前的状态，目前症状，目前的肠道管理，药物治疗，液体摄入，体育活动时间及活动规律，饮食类型等； ——腹部检查：常规腹部检查，了解有无肠胃胀气、肠鸣音、有无器官肿大、粪便嵌顿； ——肛门直肠检查：包括肛门直肠感觉、括约肌自主活动、张力高低、肛门反射、球海绵体反射等； ——辅助检查：粪便常规化验，普通腹部X片，盆底肌电图，纤维结肠镜，排便造影等； ——认知：包括学习的能力、给予照顾者指令的能力、饮食方面的知识、对脊髓损伤肠道功能障碍的理解； ——其他：大腿内收肌痉挛程度，坐位平衡能力(是否达到2小时)，转移技巧，浴室使用能力。 7.2.4肠道管理 7.2.4.1液体总摄入量：较正常人每天液体总摄入量增加ml，宜参考膀胱管理； 7.2.4.2饮食管理：建议高纤维饮食(每天纤维摄入在15g以上，不超过40g)，监控饮食改变后的反应并调整饮食结构； 7.2.4.3排便时间：基于个人生活模式选择排便时间，宜在每天同一时间完成；7.2.4.4排便频率：上运动神经源性肠道，隔天一次。下运动神经源性肠道，每天一次或两次。 7.2.5便秘管理便秘是脊髓损伤后常见的肠道功能障碍并发症，管理措施包括：——排便体位：可选择坐位(马桶)、侧卧位(备盘子和尿布垫)、平卧位(备盘子和尿布垫)； ——利用胃-结肠反射促进排便：进食后20min去排便； ——腹部按摩：顺时针进行腹部按摩； ——机械刺激直肠促进排便：戴润滑手套，轻转动手指刺激肛门及直肠，5min重复一次，直到排便完全； ——化学刺激促进排便：如含甘油的灌肠液体； ——手工排便：戴润滑手套，将一个手指插入肛门内，将粪便弄碎移出； ——药物使用：使用缓泻剂、大便软化剂、促进胃肠动力药物。泻药及通便药物在计划的排便时间点前8-12小时口服。 7.3脊髓损伤膀胱功能障碍管理 7.3.1脊髓损伤后膀胱功能障碍分类Krane分类：分逼尿肌反射亢进和无反射两大类。亚型：逼尿肌反射亢进(括约肌协调正常、外括约肌协同失调、内括约肌协同失调)；逼尿肌无反射(括约肌协调正常、外括约肌痉挛、内括约肌痉挛、外括约肌去神经)。 7.3.2脊髓损伤后膀胱管理目标预防泌尿系并发症，保护肾功能，通过良好的膀胱管理，提高生活质量。 7.3.3脊髓损伤后膀胱功能评估脊髓损伤后常存在膀胱功能障碍，其评估内容如下。基础评估： ——病史：管理方式、泌尿系并发症、治疗史、手术史等； ——症状：泌尿生殖系统症状和其他系统如消化系症状； ——体格检查：泌尿生殖系统检查、会阴鞍区感觉检查等； ——辅助检查：尿液分析、肾功能、泌尿系超声等。 专科评估： ——尿液细菌学检查； ——泌尿系影像学检查：平片、CT、MRI； ——膀胱尿道镜检查；——尿流动力学检查； ——神经电生理检查：阴部神经体感诱发电位、运动诱发电位检查等。 7.3.4脊髓损伤后膀胱管理 7.3.4.1留置尿管脊髓损伤后，在脊髓休克期，膀胱逼尿肌无收缩力，导致尿潴留，应常规留置尿管并间断开放引流膀胱。脊髓损伤患者在伤后1周，即可酌情开始进行间歇导尿。 7.3.4.2间歇导尿 7.3.4.2.1急性期推荐采用无菌间歇导尿，恢复期推荐用清洁间歇导尿替代无菌间歇导尿； 7.3.4.2.2开始间歇导尿次数为每天4-6次，根据排尿恢复情况调整导尿次数及时间；当膀胱功能趋于稳定，自行排尿后残余尿量少于ml或为膀胱容量20%-30%以下时，可停止导尿； 7.3.4.2.3在每次导尿前，先用各种辅助方法进行膀胱训练，或以期促使出现自发性排尿反射； 7.3.4.2.4是否训练患者反射排尿，应据患者的膀胱功能障碍特点决定；7.3.4.2.5圆锥部或骶神经根损伤患者，膀胱逼尿肌收缩无力，残余尿量持续保持在ml以上，宜长期使用间歇导尿； 7.3.4.2.6尿液混浊，沉淀物较多时，酌情给予膀胱冲洗处理； 7.3.4.2.7在间歇导尿术开始阶段，检查尿常规每周一次，细菌培养及计数每周一次，无反复泌尿系感染患者，延长至每2-4周一次； 7.3.4.2.8间歇导尿的禁忌证：并发尿道或膀胱损伤(尿道出血、血尿)；并发尿道畸形、狭窄、尿道炎、尿道脓肿；并发膀胱颈梗阻、严重前列腺增生症；并发膀胱输尿管返流、肾积水；盆底肌肉或尿道外括约肌严重痉挛；严重自主神经过反射；严重尿失禁。 7.3.4.3药物治疗 7.3.4.3.1降低膀胱出口阻力、减少残余尿，可选用α-肾上腺素能受体阻断剂；7.3.4.3.2治疗神经源性逼尿肌过度活动，可选用抗胆碱能药物，如托特罗定、索利那辛等。抗胆碱能药物治疗无效、但膀胱壁尚未纤维化，可选择给予膀胱壁(逼尿肌)A型肉毒毒素注射治疗，术后须配合间歇导尿。 7.3.4.4其他治疗药物治疗无效或者存在严重上尿路损毁的患者，可以根据具体情况选择神经调节术、膀胱扩大术、人工括约肌植入术等治疗手段。 7.3.5脊髓损伤后泌尿系感染处理处理以预防为主，如缩短留置尿管时间，尽早开始间歇导尿，减少残余尿，避免膀胱过度充盈等。治疗感染首选以革兰氏阴性菌为主的广谱抗生素，及时根据药敏结果调整用药。 7.4脊髓损伤后心血管系统管理 7.4.1心动过缓 7.4.1.1一般情况主要见于颈髓和上胸髓损伤患者(T4以上)，伤后2-3周内最易出现，常在6周后恢复。 7.4.1.2诱发因素咽或气管切开、气管插管、吸痰操作、低氧、Valsalva动作、嗳气、排便等。 7.4.1.3预防吸氧，给予阿托品。 7.4.1.4治疗心率低于50次/min可应用阿托品治疗(单次常规剂量是0.5mg，最大剂量是3mg)。对于顽固病例可联合应用苯肾上腺素或多巴胺，或给予心脏起搏器。 7.4.2基础血压降低 7.4.2.1一般情况在急性和慢性脊髓损伤患者中，都会出现基础血压降低，受损平面越高，基础血压值越低。 7.4.2.2治疗基础血压降低的处理措施如下： ——维持患者平均动脉压在80mmHg以上； ——用晶体液或胶体液恢复循环血量； ——头低卧位； ——血管加压药：应用多巴胺、去甲肾上腺素、苯肾上腺素等； ——慎用具有导致低血压副作用的药物，如奥昔布宁、阿米替林等。 7.4.3直立性低血压 7.4.3.1诊断从仰卧位到直立位3min内，收缩压下降至少20mmHg，或舒张压下降至少10mmHg，伴有或不伴有临床症状(头晕、头痛、恶心或颈痛、疲劳)。7.4.3.2预防直立性低血压的预防措施包括： ——避免血管舒张的因素；避免利尿剂；避免长期卧床及突然的体位改变；避免排便或排尿时用力过猛；避免膀胱排空过快等； ——增加液体摄入量，补充丢失的血容量； ——改变膀胱管理方法(自我间歇导尿的患者由于每天限制入量，更易出现低血压)。 7.4.3.3治疗 7.4.3.3.1非药物治疗发生直立性低血压时，先采取非药物治疗，具体措施如下： ——症状初发时采取平卧或半卧位； ——睡觉时上半身抬高保持在10°-20°范围； ——少食多餐； ——水盐补充； ——体位训练，如斜床站立，逐渐增加角度； ——腹带、弹力袜、踏车、下肢气压助动； ——通过体力活动，增强体质，提高立位耐力； ——臂力训练，等长收缩握力训练。 7.4.3.3.2药物治疗对非药物治疗无效的使用药物治疗。使用增加血管阻力药物，如米多君，麻黄碱等。 7.4.3.3.3其他治疗矫正贫血等。 7.5自主神经过反射 7.5.1诊断通常发生于T6和T6以上的脊髓损伤，是对损伤平面以下有害或无害刺激的反应，可出现一系列症状或和体征，收缩压升高(较基础血压升高大于20mmHg)，可出现头痛、损伤平面以上潮红、竖毛、鼻塞和出汗，损伤平面以下血管收缩，以及心律失常。 7.5.2诱因自主神经反射经常由一些诱发因素引起，常见诱发因素有： ——泌尿生殖系统：膀胱充盈(最常见)、肾或膀胱结石、尿路感染、尿道或阴道膨胀、睾丸-附睾炎、性交和性高潮； ——消化系统：粪便充盈(次常见原因)、肠管扩张、灌肠剂、肛裂肛瘘、手指刺激直肠或排便；消化性溃疡，急腹症，如胆囊炎、胃穿孔、阑尾炎； ——其他：衣服或护具过紧、嵌甲、皮肤烧伤、压疮、异位骨化、深静脉血栓、骨折、功能电刺激、月经、分娩、哺乳(皮肤刺激)、膀胱镜检查、尿动力学检查、手术、麻醉诱导等。 7.5.3治疗 7.5.3.1患者取坐位，松开紧的衣服或护具； 7.5.3.2监测血压和脉搏，紧急寻找诱发因素； 7.5.3.3如为膀胱充盈刺激所致，应尽快排空膀胱；在插尿管之前，在尿道中注入2%利多卡因凝胶并等待2min； 7.5.3.4如粪便嵌塞刺激所致，收缩压低于mmHg，用局麻药如2%利多卡因凝胶注入直肠，等待2min，检查直肠并清除粪便；如果收缩压高于mmHg，在检查直肠有无粪便前应用降压药物； 7.5.3.5如果收缩压血压高于mmHg，可选择降压措施如下： ——硝酸酯类药物，嚼服或舌下含服，禁用于24小时内服用过西地那非或伐地那非，或48小时内服用过他达那非的患者； ——硝苯地平，嚼服或吞服，慎用于有冠状动脉疾病的老年患者； ——有严重的自主神经反射异常发作的患者，推荐随身携带“工具包”。工具包包括信息卡(上有身份、联系地址、所患疾病、服用药物、基础血压值)、急救药品(硝酸酯类和硝苯地平)、血压计、手套、尿管、注射器、盐水、纱布、2%利多卡因凝胶。 7.6脊髓损伤患者疼痛管理 7.6.1疼痛分类脊髓损伤患者的疼痛分三大类，伤害性疼痛(骨骼肌肉疼痛、内脏疼痛、其他)、病理性神经痛(损伤水平神经痛、损伤水平以下神经痛、损伤水平及以下水平神经痛、原因损伤水平以下神经痛、其他)、原因不明。 7.6.2疼痛评估对患者疼痛强度进行评估，并对多次评估进行平均值是临床上进行评定的常用方法，比较常用的工具有视觉模拟评分(VisualAnalogueScale,VAS)、数字评定量表(NumberRatingScale,NRS)和简式McGill疼痛问卷。NRS量表：0分，无痛；1-3分，有轻微的疼痛，能忍受；4-6分，患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7-10分，患者有强烈的疼痛，有强烈的治疗愿望。 7.6.3疼痛管理 7.6.3.1骨骼肌肉疼痛处理措施如下： ——脊椎不稳定：手术稳定脊柱、腰围固定等； ——肌肉疲劳或损伤：休息、避免不正确的姿势、肌肉力量及平衡训练； ——痉挛：物理治疗，如通过理疗、热疗、按摩缓解肌肉痉挛；药物缓解肌肉张力，如巴氯芬、安定、替扎尼定等； ——减轻症状：普通止痛药、非甾体抗炎药物、阿片类药物(慎用，防止成瘾性)。 7.6.3.2内脏痛处理措施如下： ——与感染相关，抗生素控制感染； ——泌尿道梗阻相关(如肾、输尿管、膀胱结石)，手术解除，碎石术等； ——肠道嵌塞相关，解除嵌塞； ——肠道痉挛，解痉药物及调整肠道管理。 7.6.3.3病理性神经痛处理措施如下： ——抗癫痫药物，如加巴喷丁、普瑞巴林(一线用药)； ——抗抑郁药物，如三环类抗抑郁药物，选择性去甲肾上腺素能再摄取抑制剂； ——阿片类药物； ——局部麻醉药，如使用利多卡因阻滞； ——电刺激技术，包括经皮电刺激、脊髓电刺激(不完全性脊髓损伤)、运动皮层刺激等； ——手术，包括神经减压术(神经压迫)、室管引流或分流术(脊髓空洞形成)、手术松解神经粘连(神经粘连)、背根入口区手术阻断痛觉传导、脊髓前侧柱切开术阻断痛觉传导； ——认知行为治疗； ——神经修复治疗。 7.7脊髓损伤患者压疮的预防 7.7.1避免皮肤持续压迫：定时翻身(间隔时间不超过2小时)；轮椅坐位患者定时抬起臀部减压(间隔时间不超过0.5小时，持续时间不少于30s)； 7.7.2翻身护理：翻身时防止皮肤与床面摩擦，翻身后体位合适，枕垫位置适当； 7.7.3选择良好的床垫和坐垫； 7.7.4改善全身营养状况； 7.7.5保持良好的个人卫生。 8脊髓损伤的药物治疗 目前用于脊髓损伤治疗药物种类很多，但临床治疗效果尚需进一步观察。以下药物作为一种选择性治疗方案，酌情使用： a)保护神经药物：常用的神经保护药物有甲基强的松龙(methylprednisolone，MP)，建议伤后8小时内用； b)促神经生长药物：常用的促神经生长药物有神经节甘酯、神经生长因子、腺苷钴胺等。 9脊髓损伤患者的康复评定 9.1康复评定病史及体格检查辅助检查康复评定包括实验室、影像学检查：——实验室检查：血常规、尿常规、生化指标、传染病等。 ——影像学检查：X线、CT、MRI、骨密度等。人体形态学测量下肢周径、下肢长度、胸围。感觉功能包括浅感觉、深感觉及复合感觉的评估，注意左右侧及上下肢对比。 运动功能 运动功能评定包括三个方面。 ——肌力：徒手肌力检查。 ——关节活动度：主、被动关节活动度。 ——肌张力：改良Ashworth量表。 反射检查深反射、病理反射。 平衡功能检查坐位、站立位的静态及动态平衡功能。 呼吸功能肺功能检查。 日常生活自理能力评分基础性日常生活活动评分：如改良Barthel指数或功能独立性测量(FunctionalIndependenceMeasurement,FIM)量表。工具性日常生活活动(InstrumentalActivityofDailyLiving,IADL)评分。 姿势分析主要是躯干及步行姿势评估，具体评估内容如下： ——翻身起坐动作分析； ——移乘动作分析：危险因素分析等； ——如厕动作分析：便器移动动作、排便管理、清洁管理等； ——步行动作分析：步幅、步距、步速，步行时身体对线等。 9.2康复目标 9.2.1各节段完全性脊髓损伤的康复目标 9.2.1.1C1-3四肢瘫患者的康复目标：通气依赖或需使用膈肌起搏器；生活依赖；应用下巴的力量驱动电动轮椅；使用头部、嘴、眼球或声音控制技术实现独立。 9.2.1.2C4四肢瘫患者的康复目标：不需通气依赖；生活依赖；应用下巴、嘴或头部力量驱动电动轮椅；使用头部、嘴或声音控制技术实现独立。 9.2.1.3C5四肢瘫患者的康复目标：生活依赖；手指控制电动轮椅；不能于平地使用双手划动手动轮椅；能进行简单的手到嘴活动。 9.2.1.4C6四肢瘫患者的康复目标：可能完成最小或无辅助的自我照料任务；可使用手动轮椅，但常常需使用电动轮椅；可能独立完成翻身及转移动作； 应用肌腱固定式抓握以抓握物体。 9.2.1.5C7四肢瘫患者的康复目标：最小或无辅助下进行自我照料；使用手动轮椅，但常常需使用电动轮椅；独立翻身；应用肘关节的屈、伸进行转移；应用肌腱固定式抓握进行物品抓握。 9.2.1.6C8四肢瘫患者的康复目标：手指抓放自如；最小或无辅助的自我照料；可以使用手动轮椅，但常常因为个人或环境因素使用电动轮椅；独立翻身、转移。 9.2.1.7T1截瘫患者的康复目标：无需辅助的自我照料；使用手动轮椅；翻身、转移独立。 9.2.1.8T2-12截瘫患者的康复目标：无需辅助的自我照料；使用手动轮椅；独立进行翻身及复杂转移；完全支撑或助行器辅助下进行短距离步行。 9.2.1.9腰骶髓截瘫患者的康复目标：大部分患者可步行，其中有些患者会用助行器或支具辅助，但有些患者仍需轮椅。 9.2.2不同时期的康复目标根据康复时间，脊髓损伤的康复目标分为近期目标和远期目标。 ——近期目标：保持呼吸道清洁及畅通、维持关节活动度和瘫痪肌肉长度及紧张度、加强失神经瘫痪肌及膈肌的力量、预防并发症。 ——远期目标：进一步增强肌力及关节活动度、提高功能性活动、提高ADL能力。 10脊髓损伤的康复治疗 10.1脊髓损伤患者的运动疗法 10.1.1目标维持并改善患者残存肌力，维持并扩大患者的关节活动度，改善患者二便、呼吸等身体功能障碍；预防并发症，提高患者日常生活能力及生活质量。 10.1.2适应证和禁忌证 10.1.2.1适应证生命体征平稳后的四肢瘫及截瘫患者。 10.1.2.2禁忌证禁忌证包括绝对和相对禁忌证。 ——绝对禁忌证：下肢急性深静脉血栓，开放性骨折，感染等。 ——相对禁忌证：异位骨化、骨质疏松等。 10.1.3明确主要问题点感觉；肌力；关节活动度；肌张力；平衡功能；呼吸功能；疼痛；并发症等。 10.1.4实施康复治疗 10.1.4.1基础性训练感觉刺激训练；维持扩大关节活动训练；残存肌力增强训练；改善异常肌张力；呼吸功能训练；平衡功能训练；自助具训练；步态训练；体力及耐力训练；排便排尿训练。 10.1.4.2功能性训练 10.1.4.2.1床上活动转移训练翻身训练；坐起训练：躯干训练与无支撑坐立训练；转移训练：平移训练(轮椅与床之间)与垂直转移训练(地面与轮椅之间)。10.1.4.2.2轮椅活动训练室内及户外移动；转弯；启动及刹车；上、下斜坡；抬轮椅前轮训练；跨越障碍物及路边石；跨越不平整及变化不定的路面。10.1.4.2.3站立可利用辅助器站立，如起立床、站立轮椅或站立柜。 10.1.4.2.4步行 10.1.4.2.4.1地面行走训练对象完全性胸段截瘫、腰骶部截瘫或不完全性损伤及部分下肢瘫患者。 10.1.4.2.4.2步行评估方法需要对步行功能评估，常用的方法如下： ——步行量表：如脊髓损伤步行指数及脊髓损伤功能步行量表(SCI-FAI)； ——简单测试：如限时步行，10m步行试验及6min步行试验； ——简单或复杂的步态分析。 10.1.4.2.4.3步行训练原则治疗师需要掌握的步行训练原则如下： ——训练量不宜过多； ——训练任务可完成； ——如果任务太难，宜分成亚任务进行； ——逐渐加大任务或亚任务难度； ——合理的指导和演示； ——合适的反馈。 10.1.4.2.4.4步行训练方法常用的步行训练方法包括： ——平行杠内步行训练：摆至步、四点步和摆过步； ——拐杖步行训练； ——减重步行训练； ——水中步行训练； ——下肢康复机器人步行训练。 10.1.4.2.5日常生活能力训练 10.1.4.2.6职业能力训练 10.2脊髓损伤患者的作业治疗 10.2.1基础性日常生活活动 10.2.1.1目标设定的影响因素设定作业治疗目标时需要考虑的因素如下： ——所期望的功能恢复程度(考虑到患者的损伤节段和体能状况)； ——受伤前的功能状态； ——出院及家庭环境改造计划； ——患者的生活经历、文化背景等个人背景。 10.2.1.2提高自我照料技能的策略可从以下几方面提高自我照料技能： ——在病房中实践从康复医师处获得的技能； ——模拟家庭环境； ——模拟家居日常生活； ——提高后再改善：减少辅助的程度。 10.2.1.3进食与饮水 10.2.1.3.1目标脊髓损伤各节段进食与饮水的目标 10.2.1.3.2干预策略不同损伤节段采取不同的策略。 ——C1-4节段：需要完全介助来完成进食与饮水活动；支架系统可以使患者在无辅助下完成饮水活动。 ——C5节段：C5损伤患者，在装配支具后可以自主完成进食活动；一般情况下，C5损伤患者不需要利用支架系统进行饮水，可以使用一个改造后的水杯或瓶子完成饮水(如C型夹、U型夹)。 ——C6-7节段：C6与C7损伤患者可以使用肌腱固定法用手拿起食物并进食；C6或C7损伤患者更需要使用带环的餐具。使用肌腱固定法可安全地拿住水杯并饮水(有时可能需要双手)。若不能完成也可以使用C5脊髓损伤患者使用的C型夹。 ——C8-T1节段：C8或T1患者一般可以使用标准餐具完成进食；有困难时可以使用改造的餐具(如较大的把手、带弹簧系统的筷子)；也可拿住标准的玻璃杯完成饮水。 10.2.1.4仪表修饰 10.2.1.4.1仪表修饰内容包括牙齿清洁、剃须刮脸、洗脸化妆、洗头、除臭、修剪指甲。 10.2.1.4.2所需介助不同节段脊髓损伤完成修饰所需的介助： ——C4节段：完全性损伤患者需要完全介助来完成修饰动作； ——C5节段：大部分介助； ——C6-7节段：部分介助； ——C8-T1节段：小部分介助。 10.2.1.4.3辅助具/夹板提高修饰活动独立性的辅助具/夹板： ——C5节段：需配戴一个万能袖带和特制的夹板(使腕关节保持功能位)，完成刷牙动作； ——C6-7节段：需要万能袖带的辅助； ——C8-T1节段：如果不能维持抓握牙刷及擦脸巾动作，可使用一个复合的把手。 10.2.1.5更衣 10.2.1.5.1目标脊髓损伤各节段进行更衣训练时的康复目标： ——C1-4：完全介助； ——C5：大部分介助但可以完成更衣活动中的一小部分步骤； ——C6：经过刻苦锻炼和衣物改造有可能独立完成； ——C7-8及以下节段：经过练习可以独立完成。 10.2.1.5.2所需介助各节段脊髓损伤完成更衣时所需介助： ——C1-4节段脊髓损伤患者需要照料者辅助完成更衣活动的所有步骤； ——C5节段脊髓损伤患者可以协助照料者将其胳膊穿入衬衫或夹克的袖子中，需要他人介助完成除此以外的所有更衣活动的步骤； ——C6节段脊髓损伤患者有可能独立完成更衣活动的所有步骤，同时也可能需对衣物进行一定改造。 ——C7-8及以下节段的脊髓损伤患者上肢运动基本保留，在经过练习后可很好地完成更衣活动。 10.2.1.5.3更衣技巧脊髓损伤患者可以学习更衣活动的一些技巧提高自理能力，更衣技巧如下： C6脊髓损伤患者的干预策略 体位：许多患者在长坐位时更容易完成更衣活动。 穿脱衣物可使用的技能： ——躯干及大腿后部的肌肉有较好的柔韧性，可触及足； ——上肢肩关节外展屈曲，肘屈曲，腕伸展； ——有独立翻身能力； ——髋关节活动正常； ——较好的平衡能力； ——合适的衣服。 10.2.1.6如厕 10.2.1.6.1间歇导尿影响间歇导尿独立性的问题： ——穿脱衣物：如果患者不能在轮椅内完成穿脱衣物的活动，要尽量选择易穿脱的衣物或经改良的衣物，以增加如厕活动独立性； ——生殖器的握持：如果患者没有抓握能力，可使用相关辅助具协助完成上述动作； ——握持导尿管：插入导尿管并将其穿过尿道括约肌需要对尿管根部牢固的握持。如果患者没有足够的握持能力，可使用相关辅助器具。 10.2.1.6.2肠道管理肠道管理北京中科白癫风医院白癜风医院拉萨哪家好
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