围麻醉期患者眼睛的保护,我们一直都重视,不敢掉以轻心。然而,有时候却偏偏发生我们与患者都不情愿的并发症:术后失明,我们如何面对? 作者:余医院麻醉科 来源:医学界麻醉频道 一、病例介绍 男性患者,45岁,体重70kg。因“间歇性跛行1月余”入院,诊断“L2-5椎间盘突出,椎管狭窄”,拟行腰椎后路减压椎弓根钉内固定后外侧植骨融合术。 既往史:否认高血压、心脏病、糖尿病史。 查体:神清,气平,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,脊柱生理曲度尚存。颈椎无压痛,双上肢肌力、肌张力均正常。胸椎无压痛。下腰椎压痛,左双下肢肌力正常,无肌肉萎缩,双下肢深感觉、本体感觉正常,右小腿外侧浅感觉减退。双下肢膝反射、踝反射均正常,双下肢直腿抬高试验(-)。体温37.8℃,血压/90mmHg,心率60次/分。 血常规:红细胞3.60×/l,血红蛋白g/l,血小板.0×/l,白细胞4.90×/l,中性70.0%。PT12.5秒,APTT30.4秒。 电解质:钾3.9mmol/l,钠.3mmol/l。 CT:L2-5椎间盘突出,椎管狭窄。 心电图及胸片:正常。 麻醉选择全麻,未用术前药。患者入手术室,心电监护示,心率62次/分,血压/90mmHg,血氧饱和度98%。予右颈内静脉穿刺,左桡动脉穿刺测有创动脉压。 全麻诱导:咪唑安定3mg,芬太尼0.2mg,异丙酚90mg,司可林mg。气管插管顺利,术中泵注卡肌宁30mg/h,异丙酚20ml/h,异氟醚1%,笑气50%,麻醉维持。 俯卧位手术,双眼常规涂红霉素眼膏后覆手术贴膜保护,手术时间6h。术中血压维持于-/60-80mmHg,心率维持于60-80次/分,血氧饱和度98%-%。机械通气,各呼吸指标监测良好。手术出血约ml,尿量ml,输血红细胞3u,血浆ml0,胶体0ml,晶体ml。 术毕改仰卧位后发现左眼贴膜稍有移位,打开贴膜后发现左眼1/3上下眼眶及眼角皮肤明显压痕,眼球轻度突出,球结膜中度水肿,眼睑水肿,睁眼欠佳,右眼无压痕,球结膜轻度水肿,清醒拔出气管导管,双瞳孔等大等圆,光反射良好,送回病房交班。 术后第2天9AM,患者诉左眼肿痛,睁眼困难,请麻醉科、眼科会诊。见左眼红肿明显,球结膜水肿外露,手法打开眼睑,无角膜擦伤,瞳孔大小正常,光反射存在,眼球活动受限,诉眼痛、流泪、视物模糊。 眼底:视盘水肿,界限不清,视网膜无明显异常,角膜光亮。 眼球CT示:左眼球后渗出性改变。 诊断为:1、眼球挤压综合症。2、远达性视网膜病。 遂用大剂量激素冲击治疗合并甘露醇脱水治疗。术后第3天,眼部红肿减轻,但诉视物模糊加重。于术后第6天左眼完全失明。 2月后复查左眼:视力无光感,眼球各方向运动中度受限,屈光介质透明,瞳孔散大,直接对光(-),视网膜灰黄色,血管变细,视乳头苍白,脉络膜污秽色,眼底无出血渗出。 二、讨论分析思考题 1、本病例引起左眼失明的原因是什么? 2、如何预防、诊断和治疗术后失明? 三、参考答案 1、术后失明是脊柱手术的一种罕见并发症。 潜在原因为:中心视网膜动脉阻塞(CRAO)、中心视网膜静脉阻塞(CRVO)、前视神经缺血损害(AION)、后视神经缺血损害(PION)、脑皮层视觉通路损害等。 有作者统计34例术后失明患者病例后分析认为:PION:55%,AION:26%;平均年龄:54岁;体外循环:23%,俯卧位脊柱手术:59%; 术前因素:抽烟(55%)、肥胖(52%)、高血压(44%)、动脉硬化(41%); 术中因素:长时间手术(平均9h)、失血(平均2h)和控制性降压(25%)。 术后失明主要是缺血性视神经病(ischemicoptico-neuropathyION)所致,系视神经的营养血管发生循环障碍的急性营养不良性疾病;其他如中心视网膜动脉或静脉堵塞、枕部骨折也可致失明;角膜擦伤是最常见的眼睛损伤,但是极少导致永久性失明。 造成ION的原因有: ①全身低血压、动脉闭塞或静脉压升高; ②血液粘滞度增高,局部动脉疾病或外部压力增高致血流阻力增加; ③低氧血症。 造成ION的危险因素包括: ①患者因素:血管炎类,全身性血管病变;血液性疾病;眼病如白内障术后,低眼压、青光眼等。 ②术中因素:如手术局部栓子脱落致视网膜血管、低血压、贫血、出血过多、大量输液、俯卧位、长时间手术、体位不当眼睛受压。 然而,大多数失明患者以上因素与未发生失明者并无显著差别,所以尚存在着另一些未知的危险因素。 2、一般建议预防方法: ①避免眼睛受压,尽可能减少头低的程度。 美国麻醉协会(ASA)曾报道:ASA从至3年所收集分析的79例非眼部手术术后失明病例中,53例术后失明为俯卧位脊柱手术。 文献指出眼部受压、眼内压增高是导致视力损害的重要因素,眼部短时间受压可出现一过性复视、视力降低。在足够的压力和长时间俯卧位手术(≥6小时)下,使眼部血液循环障碍,进而减少眼睛和视神经的血液和氧的供应,导致视神经缺氧,同时眼眶静脉压增高,导致毛细血管渗透性增加,至球后组织渗出性改变至眼球突出。 ②确定高危患者,并选择最低血细胞比容和血压标准; ③重视长时间手术; ④术后早期视力检查。 诊断:凡年龄大于40岁,视力突然下降,视野缺损,应考虑缺血性视神经病变的可能性。眼底检查正常可以排除视网膜中央动脉栓子;瞳孔光反应正常不支持皮质盲,皮质盲多合并相关脑功能障碍。视神经挫伤应该瞳孔散大,对光反射消失。单侧视力下降,视路损伤应该定位在视交叉前,故视神经局部缺血,挤压挫伤可能性大。 治疗措施: 1)病因治疗。 2)全身或局部皮质类固醇治疗,减少水肿,改善血运。需要大剂量激素冲击治疗,1克强的松龙静脉滴注,3天后改为口服。 3)静脉甘露醇脱水。降低眼内压,改善视盘血供不平衡。 4)神经营养药物应用。低分子右旋糖酐、复方丹参等均可适当应用。 5)体外反搏治疗能提高主动脉舒张压,从而增加颈总动脉的血流量,增加后睫状动脉及视网膜中央动脉的血液供给量。 参考文献 周青山,余奇劲,尹述洲主编.临床麻醉与疼痛诊疗疑难危重病案讨论荟萃[M].北京:科学出版社.9:72-74 余奇劲(--),男,湖北咸宁人,医学博士,副主任医师,武汉大学硕士研究生导师,研究方向:围术期医患安危。 欢迎投稿到小编邮箱:zhouyanhong yxj.org.cn来稿邮件主题为:医院+科室+姓名稿费:~ 小编 姹熻タ娌荤枟鐧界櫆椋庡尰闄?鍖椾含娌荤枟鐧界櫆椋庡摢瀹跺尰闄㈢枟鏁堝ソ转载请注明原文网址:http://www.mksmz.com/mbywh/6116.html |