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每天叫醒你的不是闹钟，而是护理姿势 眼压计临床应用进展 吴云燕李莉王好莎 眼内压的测量是眼科护理中一项重要的工作，有效监测眼内压对于许多眼科疾病的诊断与治疗意义重大。近些年来，大量有关眼内压监测技术的研究催生了诸多新型眼压计，与传统眼压计相比，它们在操作难度、便携性、精准度等方面均做了许多改进。但是，大量新型眼压计的临床应用也对眼科护理及眼科护士提出了更高的要求，只有全面了解不同眼压计的工作原理和适用范围才能更好、更准确地测量眼内压。鉴于此，本文对目前已应用于临床的各种眼压计的工作原理及各自利弊进行综述，以期更好地指导眼科护士在临床正确使用。综述；眼压计；眼科护理 眼内压是指包括房水、玻璃体、晶状体和血液在内的眼球内容物对于眼球壁所产生的压力，简称“眼压”。眼压是诊断眼科疾病不可或缺的重要指标，眼压的升高往往与多种眼科疾病相关联。正常人的眼压为8~21mmHg（1mmHg=0.kPa），而在异常状态下眼压可以达到30mmHg甚至更高［1］。青光眼是全球第二大致盲性疾病，严重威胁着人们的健康，目前全球病因不明的原发性青光眼患者约万人，仅我国就有万人之多［2-3］。现已证实许多青光眼的病理改变与眼压的增高密切相关，目前在临床治疗上眼压也是唯一可以被人为调节的危险因素［4］。因此，在临床上积极监测青光眼患者的眼压，对于青光眼的诊断与治疗便显得尤为重要。近年来，临床出现了一批新型的眼压监测装置，例如回弹式眼压计、动态轮廓式眼压计（dynamiccontourtonometry，DCT）、可视化角膜生物力学分析仪（cornealvisualizationscheimpflugtechnology，CorvisST）、眼睑型眼压计和眼反应分析仪（ocularresponseanalyzer，ORA）等［5-7］。这些新型眼压计在为眼科护理带来多种便利的同时，也对眼科护理及眼科护士提出了更高的要求，只有全面了解不同眼压计的工作原理和适用范围才能更好、更准确地测量眼压。鉴于此，本文对眼科护理中最常使用的眼压计进行系统回顾与对比，以期更好地指导眼科护士在临床正确使用。一、眼压与眼压计简介眼压的测量主要有指触法、液压管法和眼压计测量法三种［8］。其中指触法完全根据检查者的临床经验和触觉的灵敏度，无法定量测量眼压，只能定性地判断眼压的高低；液压管法作为一种有创测量眼压的方法，不仅在临床上操作困难，而且具有一定危险性，因此这两种测量方法已逐渐被眼压计测量法所取代。眼压计对眼压的测量均为间接测量法，通常都是依照Imbert-Fick原理所设计，即一个充满液体的密封薄膜球体内的压力等于将该球外壁压平所需的压力［9］。根据眼压监测时间的长短分类，眼压测量装置可分为单次眼压测量装置与长期眼压测量装置，临床上常用的眼压计一般均属于单次眼压测量装置。 单次眼压测量装置是临床获取患者或待检查者即时眼压最主要的装置，也是眼科普查中的常用仪器之一。根据是否与角膜直接接触可将其分为接触型眼压计与非接触型眼压计两大类，其中接触型眼压计根据设计原理的不同又可分为压平式、压陷式、回弹式和动态轮廓式眼压计等；非接触型眼压计也可细分为非接触眼压计（non-contacttonometer，NCT）、压眼闪光眼压计（pressurephosphenetonometer，PPT）、ORA、CorvisST、眼睑型眼压计等［10-11］。接触型眼压计在测量时直接与眼角膜接触，通常需要对角膜进行消毒与表面麻醉，并且对操作人员的技术水平要求也比较高，被检查者往往会有不适感，尤其对儿童等难以配合的被检者难以适用；非接触型眼压计在测量时不与眼角膜接触，因此不必消毒、麻醉与角膜荧光染色等，降低了交叉感染的风险，对操作人员的技术要求也较低，但是设备的平均费用比接触型要高许多［6，12］。二、接触型眼压计1.压平式眼压计：（1）Goldmann眼压计：压平式眼压计的测量基于Imbert-Fick原理所设计，其中最具代表性同时也是应用最为广泛的眼压计是Goldmann于年发明的Goldmann眼压计（Goldmannapplanationtonometry，GAT）［13］。GAT仍被认为是当今测量精确度最高的眼压计，其测量结果被眼科视为“金标准”。GAT通过施加一定大小的力将角膜顶端压至一既定面积来测得眼压的大小。Goldmann在最初设计GAT时将角膜中央厚度假定为恒定的0.5mm，然而，在实际情况下角膜中央厚度的差异巨大，这势必会影响GAT测量的准确性。在年，Ehlers等［14］最先证实了角膜中央厚度对GAT的影响，即角膜中央厚度变薄会导致GAT测得的眼压比实际数值偏低。随后的相关实验也进一步发现了其他影响GAT准确性的因素，例如Valsalva操作、角膜曲率、荧光素剂量、散光、眼睑挫伤等［15］。由于GAT的使用必须配备裂隙灯，并且受操作过程繁琐、学习曲线长、被检者只能取坐位等不利因素的限制，GAT医院使用，而不利于家庭监测和用于眼科普查。Goldmann眼压计测量的关键在于眼压计的棱镜头要和角膜正中央接触，这将决定测量值的精准度。通常确定棱镜头是否和角膜正中央接触的方法，是用肉眼观察角膜表面反光变化，然后接触角膜表面并开始调试测量。但是，林军等［16］通过用目镜看角膜表面反光变化的方法，在没有接触角膜前就可以开始调试，减少了对角膜的擦伤。这一测量技巧能够有效避免常规方法中由于人为因素和熟练程度造成的误差，并减少了眼压计对角膜的磨损。（2）Perkins眼压计与Draeger眼压计：Perkins眼压计和Draeger眼压计是在GAT基础上改进创新的眼压计，它们的工作原理同GAT一样，但比GAT更为便携，是一种手持式眼压计。此外，这两种眼压计还可以测量直立位和仰卧位下的眼压，在GAT基础上扩展了适用范围。然而，GAT所具有的缺陷它们同样具有，并且由于装置体积减小的缘故，装置的操作难度也有所上升，同时测量的准确度有所下降［17-18］。（3）Mackay-Marg眼压计：Mackay-Marg眼压计是美国人Mackay于年设计的一种新型眼压计，它的工作原理介于压平式与压陷式两种之间［19］。当角膜被压平的面积等于7.35mm2时，富有张力的角膜会产生一个即时还原形变的反作用力并被眼压计记录，于是眼压计便能根据Imbert-Fick原理将这一反作用力转换为眼压［20］。MackayMarg眼压计在精准度与便携性上并未得到改善，现已很少使用。（4）Tono-Pen眼压计：目前更广为使用的Mackay-Marg眼压计是其手持式，名为Tono-Pen眼压计，该眼压计比MackayMarg眼压计更小也更易操作［6，21］。虽然它的测量仍会受到一些角膜参数的影响，但是由于和角膜的接触面积很小，所以不再受许多角膜疾病的影响，例如钙化性带状角膜病变、角膜扩张性病变、人工角膜等。与GAT测量值相比，TonoPen眼压计更倾向于使眼压测量值偏高，尤其是当检测人员未在角膜中央位置进行检测时。此外，在检测的时候仍需要进行角膜麻醉与消毒，并且不能有任何压力作用于眼球，否则会使眼压测量值偏高［8］。2.压陷式眼压计：临床上最常用的压陷式眼压计便是Schiotz眼压计，该种眼压计是通过测量压陷过程中的线性位移来计算出眼压。由于此类眼压计对眼球损伤大、测量精准度不够、操作繁琐等缺点，现多已被其他眼压计所代替［20，22］。3.回弹式眼压计：临床上最常见的回弹式眼压计为iCare眼压计，最早由Kontiola［23］于年设计完成。这是一种应用磁性回弹原理设计出的新型眼压计，其接触角膜部分仅为直径约1mm的大头针，因此，在检查时无须开大睑裂。因为iCare眼压计与眼球的接触时间非常短，并且作用于角膜的力也非常小，因此，在测量过程中不必进行角膜麻醉，这使得连续多次测量成为可能。此外，iCare眼压计在精准度上也有很大提高，并且不受检测体位的影响，坐位及卧位均可测量，更适合于青光眼急性发作眼的眼压测量。张岩等［24］研究发现在青光眼急性发作眼眼压测量中，iCare眼压计测量结果与GAT测量结果有较好的相关性和一致性，并且优于NCT。当存在角膜溃疡、角膜变形或屈光手术后角膜厚度发生变化时，iCare眼压计比GAT更容易准确测量眼压。相关研究还表明，iCare眼压计在对儿童眼压测量中具有独特优势，测得的数值精准度更高，而且它还特别适宜作为家庭眼压测量装置［25-26］。不过，iCare眼压计会受到角膜厚度［27］及隐形眼镜的影响，并且在高眼压测量中误差会增大。Zeri等［28］研究发现，在佩戴隐形眼镜的情况下，iCare眼压计的测量值会偏低，并且不会因隐形眼镜厚度的减小而消除。iCare眼压计本身的诸多优点使其在眼科临床的应用越来越广泛，是值得推广的一种手持式眼压计。 4.动态轮廓式眼压计（DCT）：临床上最常见的DCT为PascalDCT，这是一种非侵害性的、可用于多次眼压测量的眼压计，在测量时需要配备裂隙灯使用，不用对角膜进行消毒和麻醉处理，也不用使用荧光素染色［29］。每一秒内DCT会测量次眼压，每次测量大概只需5s即可，在测量过程中必须保证头部和眼球的固定，尽量减少晃动，因此，不适合于眼球震颤、注视能力差和年龄小不能配合的患者［1，29］。DCT最大的优点是测量不受角膜因素的影响，能在最大限度上消除因眼的生理变异而导致的系统误差，虽然它或许是目前眼压计中测量比较精准的一种，但在正常人眼压测量结果中通常比GAT测得的结果高1~2mmHg，使用时应引起注意［6］。DCT的使用必须配备裂隙灯、对操作人员水平要求较高、只能适用于坐位、设备昂贵等缺点在一定程度上限制了其在临床的推广。三、非接触型眼压计非接触型眼压计在测量时不与角膜接触，因此，测量过程中不必消毒、麻醉与角膜荧光染色等，降低了交叉感染的风险，对操作人员的技术要求也较低，在临床使用过程中也更易被患者接受。目前一些新型装置已实现便携式的改进，不过昂贵的价格和测量精准度不足仍是限制其广泛使用最大的障碍。不同的非接触型眼压计虽然装置差异很大，但是都是基于类似的测量原理，即通过向角膜喷射脉冲气流压平角膜，然后根据角膜形变的相关数据即可转换推导出眼压的大小。1.NCT：NCT主要由气流控制计时系统、注视红点与角膜顶点准直和校正系统、角膜压平监视系统三部分组成。和GAT一样，NCT也是主要利用了Imbert-Fick原理对眼压进行测量。在检测时，NCT首先将一逐渐增加的脉冲空气喷向角膜，直至将角膜中央压平到直径为3.06mm的圆形，这一过程所需时间与眼压呈线性关系，因此，便可根据时间测算出眼压［30］。NCT有许多优势，例如对角膜磨损极小、不必进行角膜消毒和麻醉、可重复性好、操作简单等，但同时也有许多不足，例如受角膜因素影响大、不适用于高度散光和角膜浑浊等疾病、在高眼压区测量不准、仪器昂贵、不便于携带、要求患者有较好的固视能力、不适用于青光眼急性发作眼压的测量等［2，31］。近些年来，一些新型NCT在精准度和便携性等方面已有了很大改进，也促进了NCT在眼科临床的应用。2.ORA：ORA可以看作是升级版的NCT，因为它不仅可以用于测量眼压，还能够检测角膜的黏滞性能、角膜阻抗因子等力学指标以及Godmann相关眼压、角膜补偿性眼压等数值［32］。ORA和NCT一样，也是通过向角膜喷射脉冲空气来测量所需数据，而不同的是ORA会同时测量角膜内侧与外侧的位移。角膜在被气流压迫变形及复位过程具有不同的速度，通过测量这两种速度便可推算出角膜的黏滞性能及角膜阻抗因子等指标。ORA是临床上第一个能够测量角膜黏滞性能及阻抗因子的眼压计，这些指标将有助于青光眼及角膜扩张等疾病的诊断［6］。与NCT相似，ORA测量眼压也只需要极短的时间，因此，易受到心动周期和眼球搏动的影响，但是ORA几乎能够避免角膜因素的影响，而且测量精准度高、测量迅速、操作难度小，尤其适用于做过角膜手术的患者［9，33］。3.可视化角膜生物力学分析仪：目前在临床上还有一种与ORA相似的眼压计，叫作可视化角膜生物力学分析仪（cornealvisualizationscheimpflugtechnology，CorvisST），CorvisST与ORA在设计原理及操作流程上均相似，并无本质区别［7］。不过，CorvisST自身配备有超高速Scheimpflug摄像机，能够动态记录并分析角膜受压改变形态、形态还原过程中的生物力学改变，得出大量客观数据，包括角膜厚度、眼内压以及全面的生物力学数据（角膜变形幅度、扁平长度、回弹速率等），可以有效地协助临床医生排查术前、术后的角膜扩张、评价角膜交联术后效果、测量眼内压等［34-35］。4.眼睑型眼压计：临床上常用的眼睑型眼压计主要为Diaton眼压计，它与其他眼压计最大的不同就是眼压计直接作用于眼睑便能测出眼压。首先被测者需要仰视45°，然后眼压计会被放置于上眼睑部位，装置内的探针依靠重力落到眼睑上并被弹回，通过测量探针弹回的加速度便能推导出眼压［36］。为了测量的精准度，眼压计必须垂直放置于眼球之上。Diaton眼压计因其便于携带，不直接接触角膜，结果不受屈光度、角膜曲率和角膜厚度的影响，尤其适用于结膜炎、角膜溃疡、角膜水肿、LASIK术后、角膜或晶状体混浊以及不能睁眼患者的眼压测量，同时对于行动不便或佩戴隐形眼镜的患者可以直接测量，具有广泛的临床应用及推广价值；但Diaton眼压计也有其不足之处，例如装置缺乏固定和定位结构，易受到角膜因素和眼睑厚度的影响，配合不佳的患者测量结果偏差大等，此外患者上睑和巩膜的被测区域有病理变化（如水肿、瘢痕等）时，不建议使用Diaton眼压计进行眼压检测［37］。由于，在许多条件下Diaton眼压计和GAT的测量值之间有较大误差，为此在临床使用过程中，一定要注意操作的规范性和适用范围，尽量减小测量误差［38］。5.压眼闪光眼压计：压眼闪光眼压计（pressurephosphenetonometer，PPT）和Diaton眼压计类似，也是直接作用于眼睑来测量眼压的装置，临床常用的类型主要为Proview眼压计，最先由Fresco根据眼内的压眼闪光原理设计而成［39］。这种眼压计已经实现了患者自测的功能，患者即使在没有医生的协助下也能完成眼压的测量。其测量原理主要如下：当Proview眼压计施加压力于闭合的眼睑上时，一旦所施加的压力达到某一阈值，眼球便会自动产生压眼闪光点，然后根据阈值便能推算出眼压的大小。PPT极大降低了患者测量眼压时的焦虑情绪，同时它还具有便携性、不用角膜麻醉与消毒、相对廉价、适宜用于家庭测量、不受角膜厚度和曲率的影响、不受体位影响等优势。不过，其测量精准度还有待提高，许多研究也证实了与GAT相比，PPT的测量结果误差较大，测量值容易偏高或偏低，并且测量范围为8~40mmHg，超出这个范围则不能显示读数。因此，在使用的过程中要尽量多次重复测量，如有必要还需参考其他眼压计的测量结果［10-11，40］。由于该眼压计为一主观测量工具，要依靠患者本身的理解和操作，护理人员需要在患者使用前耐心讲解使用方法，让患者反复练习，否则测量结果的精准度将大大下降。四、总结与展望眼压作为眼科诊断中一项重要的指标，对于青光眼等眼科疾病的及早发现和治疗意义重大。虽然新型眼压计层出不穷，但是每种眼压计均有利有弊。例如接触型眼压计，虽然会对角膜造成一定磨损，而且操作繁琐、需要消毒与麻醉、具有交叉污染的风险、患者耐受性偏差，但是这类眼压计的测量结果精准度高、仪器设备相对便宜、便于推广、维护费用低廉，目前仍被广泛使用；与之相对应，非接触型眼压计虽然操作简单、对角膜损伤极小、不需要消毒和麻醉、适合用于眼科普查和家庭自测，但其测量精准度偏低、仪器价格昂贵、需要较高的维护费用等缺陷目前仍难以解决，这也成为限制其临床应用的最大障碍。在未来的研究中，仪器的便携性、非接触型、易操作性、高精准度将成为眼压计改进创新的主要方向。此外，近年来越来越多的研究已经证实，眼压如同人的血压一般具有周期性波动，并且眼压的持续测量对于疾病诊断的价值也逐渐受到人们的重视［41-42］。因此，眼压持续测量技术的发展也将成为又一热点和难点。限于篇幅，有关眼压持续测量技术的新进展将不在此赘述。总之，单次眼压测量技术的改进将逐渐向着高性价比、高智能化和低损伤性等方向开展。与此同时，眼压持续测量技术也将逐步成为眼压检测技术发展应用的另一主流。在今后眼科护理中，眼科护理人员需要积极学习各种眼压计的使用方法，尤其是发展较快的多种非接触型眼压计；同时要注重区分各种类型眼压计的适用范围及优势，充分结合患者自身实际情况选择最合适的眼压计，以便于提高测量精准度。眼压的监测如同血压的监测，需要眼科护理人员实时记录其变化趋势，这对于了解病情的发展至关重要，也是眼科护理中关键的工作之一。作为眼科专科医护人员，了解熟悉临床常用不同眼压计的原理、操作方法与技巧，以及每种眼压计的优势和适用范围，将有利于更好地发挥新技术给临床工作所带来的便利与帮助。 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