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术前准备 采用2%利多卡因5ml加肾上腺素2滴行患侧眶下神经局部阻滞麻醉。面部常规消毒、铺巾后，采用3%双氧水、0.1%聚维酮碘抗菌洗液、生理盐水冲洗术区创面，清除肉眼可见异物，创缘缝置牵引线将创缘拉拢，评估下睑皮肤及睑板缺损是否需要局部皮瓣转移修复或睑板重建。本组病例均无皮肤或睑板缺损情况，并初步判断泪小管可能断裂的部位。 手术过程 用整形镊将创缘组织拉拢，观察创缘张力情况，肉眼下仔细辨认泪小管颞侧及鼻侧断端，泪道扩张器分别对泪小管颞侧断口及鼻侧断口扩张3～5次，经下泪小点插入直径约1.0mm顶端为盲端的硬膜外硅胶导管，近端留置长度约3.0cm,距鼻侧泪小管断端约0.4cm，以强生公司5-0慕丝线于泪小管侧壁黏膜悬吊2针，注水试验确认鼻侧泪小管断端以下通畅，以5-0快薇乔线将断裂眼轮匝肌适度折叠缝合，再将硬膜外导管盲端侧经鼻侧泪小管断端入鼻泪管并进入鼻腔，6-0单丝尼龙线将泪小管断端上、下壁及前壁无张力下间断缝合3、4针，注意切勿将泪小管扭转变形，硬膜外导管远端可在近泪小点处及眶下皮肤分2点丝线固定，伤口适度加压包扎，1周后伤口拆线（图1，2）。 术后处理 注意眼部及眶下皮肤的护理，因早期硬膜外导管牵张作用，泪小点多有外翻，常伴溢泪等，可外用含抗生素眼药水，睡前涂抹眼膏，义管通常留置8～12周后拔除，之后行泪道冲洗每天1～2次，3～4周隔日1次，4～6周1周1次。 疗效标准 ①治愈。泪道冲洗通畅，无溢泪；②好转。泪道冲洗通畅，有溢泪症状或冲洗虽通但有阻力感；③无效。泪道冲洗不通，有溢泪症状。 泪道系统位于内眦部，主要分泪小点、泪小管、泪总管、泪囊和鼻泪管。在泪道损伤中，下泪小点和泪小管损伤最常见，泪囊损伤次之，鼻泪管损伤最少见。泪小点和绝大部分泪小管走行于眼睑中，位置相对比较表浅，因此近内眦部的眼睑外伤，应仔细检查泪道有无损伤，并根据情况作相应处理。对泪道损伤的患者应优先处理危及生命的严重外伤，如颈椎、胸腹部复合伤等，并常规行眶部CT检查，以排除眼球穿孔、眼内或眶周异物、鼻泪管损伤等，防止因漏诊而造成严重后果。 泪小点是位于上下睑缘睫部和泪部交界处睑后唇泪乳头顶端的小圆形或卵圆形小孔，处于睑板腺开口线上，上泪小点位于内眦颞侧约6.0mm处，下泪小点位于内眦颞侧约6.5mm处。睁眼时，下泪小点位于结膜半月皱襞与眼球的浅沟中。泪小管为连接泪小点和泪囊的小管，上下各1条，每条泪小管长度约10.0mm,直径约0.5mm,位于上下睑缘泪部黏膜下。下泪小管分垂直和水平两部分，垂直部长1.0～2.0mm，垂直于睑缘向下，呈直角与下泪小管水平部相延续，水平部长约8.0mm，沿睑缘向内眦部走行。所以，熟悉泪小管解剖及走行可指导术中寻找泪小管断端及术后泪道冲洗，避免盲目寻找及术后冲洗时由于针头暴力损伤泪道或造成医源性假道。 下泪小管担负约75%的泪液排除功能。所以，外伤性断裂应争取在伤后24h内Ⅰ期吻合，以避免长期溢泪。但寻找泪小管断端是手术的难点，特别是鼻侧泪小管断端，对于其距泪小点5.0mm以内者，应在距睑缘面2.0mm以内寻找泪小管断端；6.0～7.0mm者，则在距睑缘3.0mm深度内的范围重点寻找;大于8.0mm者，需在近内眦韧带附近寻找。一般而言，肉眼下寻找泪小管断端并无太大难度，因泪小管断端的开口呈灰白色喇叭口状，为泪小管内膜的颜色，与周围红的创面形成较明显的对比，其直径较泪小点大2、3倍。在泪小管断端未明确前，局部勿行浸润麻醉；创面渗血可用肾上腺素棉片压迫止血，切勿盲目钳夹止血，破坏局部组织，致解剖结构辨识困难。泪小管断端寻找及支撑义管置入技巧：我们通常采用普通硬膜外硅胶导管，使用带盲端部分，利用其适度的韧性及弹性插入泪小管，必要时可于导管中置入普通灭菌针灸针，以增加其可控性。肉眼下依据泪小管损伤部位与内眦部距离直接寻找，如泪小管断端近泪小点，则易于寻找；如果断端距泪小点超过5.0mm,因过于靠近内眦而且位置较深，寻找则较困难。通常有以下方法：①直接法。用有齿整形镊夹住泪小管泪点端牵拉复位，根据泪小点断端的形态学特征寻找对接点，必要时在显微镜下协助进行。②螺旋式探针法。可使用俗称“猪尾巴针”插入上泪小点，旋转前进至下泪小点，由下泪小管的鼻侧端露出探针尖端；亦可采用注气、注入牛奶或有色液体帮助寻找。如经上述方法仍未找到泪小管断端，可请眼科医师联合手术，采用泪囊切开法逆行插管，但因该方法损伤较大而较少应用。本组病例均未采用该法。 吻合泪小管时，首先解剖泪小管上、下及前壁；后壁由于与睑板紧密相连，可不分离，以6-0单丝尼龙线行泪小管端端无张力下吻合。吻合时应注意仅缝合泪小管外膜组织，否则损伤泪小管内壁黏膜可导致术后泪小管狭窄或闭锁。 下泪小管损伤皮肤软组织裂伤多垂直于下睑皮肤及眼轮匝肌，睑缘或肌肉处理不当，日后会因瘢痕收缩而造成睑缘畸形，也可造成继发性泪溢或睑外翻，缝合时应以灰线作为缝合界标，经睑缘和睑板进行垂直褥式缝合，并将睑缘缝合线残留线头置于皮肤缝合线下，以防止线头刺激角膜引起不适感。 留置支撑义管应不定期轻力旋动，以减少泪小管断端吻合口处的瘢痕形成。关于留置泪小管支撑义管的时间，多数临床报道应保留3个月以上，过早拔出，可能出现吻合口瘢痕挛缩，但长期留置硬质且弹性大的硬膜外导管，容易导致泪小点的撕裂，以及异物刺激伤口肉芽增生而影响手术效果。Kim等认为，长时间留置义管可能引起细菌滋生，特别是绿脓杆菌感染而导致手术失败。通常我们根据术中损伤情况留置8～12周，术后常规使用左氧氟沙星滴眼液，4次/d，术后随访患者并未出现泪小管断端愈合不良、狭窄等情况。对术后睑外翻的处理：由于术中损伤及术后长期硬膜外导管弹性牵拉，术后多伴有泪小点或下睑外翻，一般无须特殊处理，嘱其热敷，滴眼药水保护角膜等，3～6周可逐渐恢复自然。 泪小管损伤是临床较常见疾病，及时手术修复可明显改善患者的生活质量。术中采用硬膜外导管作为支撑义管，操作简便，有助于断端泪小管自然对合，还可长期稳定地支撑吻合口，使其形成牢固的通道，值得临床推广。 徐伟,王春梅赞赏 长按啥药物能治疗白癜风北京哪家医院白癜风
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