54岁男性，活动中出现右侧上肢及下肢无力来诊，既往高血压、高脂血症且控制欠佳。发病前右颈部出现数分钟严重的针扎样疼痛。患者无构音障碍，无面瘫，无视觉障碍，无感觉缺失，无胸痛，无心悸。血压是/78mmHg。颅神经未受累，无眼球震颤。理解、重复和命名功能完整。右上肢远端无力伸肌较屈肌明显。右下肢无力屈肌较伸肌明显。深部腱反射双侧一致，踝反射活跃。右侧巴氏征阳性。没有辨距不良，感觉系统查体显示无轻触觉及温度觉障碍。患者步态宽且不稳。NIHSS评分2分。心血管检查提示节律正常，颈动脉和心音听诊正常。

非增强头颅CT阴性，除外颅内出血。给予口服81mg阿司匹林治疗。心电图显示正常窦性心律。发病后约6小时头颅MRI未见脑梗死。MRA显示右侧椎动脉血流信号缺失，自颅外延伸至颅内。

思考问题：

1.鉴别诊断有哪些？

2.对于这个患者，下一步需要怎么办？

对于一个有心血管危险因素的患者，突然出现神经功能缺失，需考虑脑卒中可能。心源性栓塞所致卒中通常有皮层的症状和体征。无皮层受累，例如无言语障碍或视野缺失，不太可能是大面积大脑半球梗死。类似的，无眼球震颤或眼外肌麻痹，与大范围脑干梗死相悖。长期控制欠佳的高血压伴纯运动症状，提示腔隙性脑梗死，潜在的发病机制可能是脑小血管病。腔隙性梗死多位于内囊，亦可出现于脑干。症状出现前，活动中出现的颈部疼痛，需考虑颈动脉或椎动脉夹层可能。

缺乏放射学证据的急性脑卒中让人困扰。部分患者发病6小时头颅MRI可发现梗死灶。但是，并不是所有临床的脑梗死都可以在MRI上发现，而且影像学检查如果太早，小的梗死灶是可以不被发现的。此外，众所周知，有相当一部分比例(3%–24%)的临床缺血性卒中患者MRI无责任病灶。右侧椎动脉信号缺失，考虑及提示动脉夹层，尤其是结合活动后的颈部疼痛。椎动脉夹层可导致左侧桥脑或延髓梗死（栓塞供应桥脑基底部的细小的基底动脉穿通支），从而引起右侧肢体无力。由于MRA是“血流依赖性”检查，检查报告所见不除外缓慢的血流或反向血流。

思考问题：

1.MRI未见缺血性脑梗死是否影响你的鉴别诊断？

2.需要进行什么其他的检查？

虽然左侧半球缺血性卒中可以不累及面部，但是MRI阴性的可能性较小。CTA显示右侧椎动脉起始部闭塞，并延伸至颅内（图1）。重复的神经系统查体显示右侧偏瘫无改变。患者无感觉障碍主诉，但是更加详细的感觉系统检查显示左侧T3-T4水平以下轻触觉、温度觉和针刺觉中度减退。右手本体感觉减退而左侧正常。右手掌和手指的两点辨别觉为6mm，但是左侧正常为3mm。右手振动觉减退。本体感觉和振动觉在下肢正常一致。

图1冠状位厚层MIP图像显示右侧椎动脉内无造影剂充填（箭头），血管闭塞

结合感觉系统查体的发现，定位自左侧大脑半球转移至脑干/延髓以下的脊髓。无颅神经和面部受累更加提示了脊髓损害。锥体束型单侧运动障碍、提示对侧后索病变的感觉障碍（振动觉、本体感觉）和对侧脊髓丘脑束受累（轻触觉、温度觉、针刺觉），这些表现与Brown-Sequard综合征（脊髓半切综合征）相符。椎动脉闭塞合并Brown-Sequard综合征需考虑脊髓梗死，因为椎动脉闭塞可导致小的颈段分支动脉阻塞。

思考问题：

1.就目前资料，可以将损害部位定位在脊髓吗？

2.需进行什么检查来证实Brown-Sequard综合征？

在高血压控制欠佳的背景下，椎动脉起始段闭塞，影像学检查需除外主动脉夹层。也有活动中脊髓外伤的可能，需进行颈部MRI检查。双侧上肢血压一致，主动脉CTA除外夹层。仔细查看影像学资料，尤其是

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