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医院近视防控中心周素君刘波 案件起因 郑某某，女，10岁 OD：-2.50-1.0 OS：-2.25-0.25*-1.0 年4月开始配戴角膜塑形镜，至今戴镜30个月。既往复查12次，最近一次复查时间年10月7日，主诉正常，VOU1.0+，角膜正常。 年10月23医院就诊，主诉右眼镜片取不下来。 经检查后结果： VOD:0.4/-1.25→1.2 VOS:1.0/+0.25-0.50×→1.2 角膜上及结膜囊内无镜片 裂隙灯见角膜中央环形上皮脱落（见图1） 图1角膜上皮环状脱落 诊断：角膜上皮环形脱落（吸棒吸伤） 处理措施 1）右眼停戴3天，3天后复查 2）玻璃酸钠滴眼液滴眼4次/日，金因舒滴眼液滴眼3次/日 10月28日复查时诉镜片在枕头上找到，家长担心孩子停片视力不好影响学习，坚持让孩子一边用药一边戴镜。VOD:0.8+/+0.25-0.25×→1.0；VOS:0.8/+0.25-0.75×→1.0 裂隙灯检查见角膜上皮恢复健康（见图2） 图2角膜上皮恢复健康 镜片有蛋白环、划痕、透光性下降 案例讨论 (一)角膜塑形镜是一种根据配戴者的角膜形态和屈光度进行个性化逆几何设计的硬性高透氧性角膜接触镜，主要针对近视度数不超过6.00D，度数进展快的青少年和白天不想戴眼镜的近视人群。 1)角膜塑形镜矫正视力的原理：每晚戴镜8小时左右角膜形态暂时性发生变化 i.角膜曲率：前表面中央曲率变平，旁中央曲率变陡； ii.角膜厚度：中央区域变薄，旁中央区域变厚，使得角膜光学区呈特定度数的凹透镜样改变，从而暂时性矫正配戴者原有的近视屈光度，白天拥有清晰的视力。 iii.角膜的此种改变可逆，停戴1月左右，屈光度、厚度、形态基本恢复到戴镜前。 2)角膜塑形镜减缓近视发展的机理目前尚无定论，最受学术界认可的是“旁中心离焦控制”理论：角膜是非球面的，用框架眼镜等常规方法矫正视力后视网膜物像中央聚焦在视网膜上，中周部则呈远视性离焦状态，导致了眼轴的增长，塑形后角膜趋于球面化，角膜中央入射光线聚焦在视网膜上，中周部聚焦在视网膜前，从而遏制眼轴的快速增长，从根本上控制了近视的进展。通过多年的临床观察和全国多中心临床研究发现，配戴角膜塑形镜的青少年眼轴增长速度比框架眼镜减缓50%以上，是目前临床上阻止青少年近视度数增长的有效方法，临床观察发现角膜塑形时间越久对近视的控制效果越明显。角膜塑形镜不仅得到眼科学术界的认可，也越来越受到广大青少年近视患者和家长的喜爱。据相关报道，年全国有万人配戴角膜塑形镜，并且每年平均增加10-30万人，增长率约为30-40%。 3)角膜塑形镜与人工心脏瓣膜、人工关节一样属于第三类植入性医疗器械。SFDA对角膜塑形镜的适应症、禁忌症及使用期限有明确的规定；年中国女医师协会讨论并形成了角膜塑形镜专家共识，并联合IAOA成立了全国角膜塑形安全监控委员会；年中华医学会眼科学分会眼视光学组制定了角膜塑形术的临床风险防控指南，对验配机构、验配场地、设备和从业人员资质以及对配戴者的选择、随访时间、随访内容、并发症的监控和应急处理都有明确的规范。 4)角膜塑形镜的安全性：保障角膜塑形的安全是最根本的要求，必须要有中级以上职称的眼科医生全程参与；需要具有验配资质的验配人员为配戴者设计合适的镜片；更需要配戴者严格按照规定正确使用、护理镜片并定期随访，任何一个环节出现差错都可能造成不良的后果。谢培英教授报道最长安全配戴角膜塑形案例塑形时间有18年，说明在规范验配的前提下，角膜塑形是安全的。但是，角膜塑形镜直接戴在角膜上，会改变眼表微环境，要长久保障塑形的安全需要在每一个环节都做到位，角膜塑形需要每天取戴镜片，以前安全不代表现在安全，现在安全不代表以后安全，只有每一次操作都严格按照规程做，才能确保安全。因此对后期配戴者的教育很重要。 (二)分析该案例有哪些问题呢？ 1)思维定势，该患者已戴镜30个月，天天重复同样的动作，想当然的认为镜片在角膜上。取镜前没有确认镜片是否在角膜上就盲目的使用吸棒取镜，取不下镜片时也没有及时确认镜片是否在角膜上，仍然反复用吸棒吸取角膜，反复5次才终止取镜，致吸取部位角膜上皮损伤，到医院经检查后告诉她镜片不在眼内，患者及家长还存有疑虑，通过地形图、视力与年10月7日的结果对比，患者及家长才打消疑虑。 2)不遵守操作规范： a取镜程序不对，取镜前没检查镜片是否在位。检查镜片在位的方法： i.戴镜后和取镜前分别检查双眼视力，如果视力差别大，提示视力差眼镜片已不在位。 ii.戴镜后和取镜前，面对镜子轻轻上推下眼睑，用下眼睑来推动镜片下缘，可在角膜上缘看到有镜片在上下移动。 b取镜的方法不对。正确方法是起床后先洗手，滴1-2人工泪液，活动几分钟后待眼液进入镜片下，面对镜子轻轻上推下眼睑，用下眼睑来推动镜片下缘，观察角膜上缘是否有镜片在上下移动，确认有镜片移动时，用吸棒吸取镜片靠边缘部并轻轻翘起，气体进入镜片下可轻易将镜片取出。 3)不遵医嘱，安全意识淡薄：角膜病组医生给她的医嘱是停戴3天并用人工泪液和上皮生长因子滴眼，3天后复查。家长怕停戴视力不好影响孩子学习，让她边用药边戴镜，5天后复查角膜恢复正常。没停片角膜恢复正常说明角膜具有强大的修复功能；但角膜中央部位上皮损伤未修复的情况下戴镜，一旦感染会造成严重的视力损害。希望配戴者及家长要严格遵守医嘱，不能心存侥幸，才能杜绝不良事件发生。 4)镜片超期使用、护理镜片不到位，有安全隐患。镜片可见划痕、蛋白环，镜片的透光性明显下降，继续用该镜片可能出现镜片与角膜粘附，取镜不规范容易出现角膜上皮脱落，存在感染风险；镜片透光性下降预示着镜片的透气性能同样有下降，有引起角膜水肿和内皮细胞丢失过多的风险，我们已让患者停片一月后更换新镜。SFDA规定硬性角膜接触镜使用寿命为一年，风险防控指南也建议每年更换一次镜片，由于西部地区经济水平偏低，一年愿意更换镜片的还是少数，临床随访发现粗心的配戴者使用几个月的镜片比细心配戴者使用2年以上的镜片划痕还多清洁度还差。镜片的使用期限不必一概而论，如果镜片保养不好，出现明显的划痕、边缘缺损，镜片使用不到一年也应该更换；如果镜片保养到位、透光性没有改变，镜片塑形力正常、角膜健康，可以适当延长使用时间，但需告知配戴者和家长，镜片的使用期限已到，应加强对镜片的护理和随访，每次复查都必需检查镜片，经济允许尽早更换镜片，最好不要超过2年。 5)该事件的发生反应我们对配戴者的健康教育不到位。我院角膜塑形镜病历上有知情同意书和有角膜塑形提别提醒，在验配时我们就要求家长学习和签字，每次复查都要求患者学习和签字，可仍然发生这样的事件，说明患者和家长并没有真正掌握角膜塑形的相关知识，签字只是流于形式。患者如果取镜前有检查视力的习惯，在取镜前就会发现问题，她的双眼视力相差明显，就应该想到视力差的那只眼镜片已经没在角膜上了。镜片滑入结膜囊会有明显的不适，翻开眼睑可以见到镜片，镜片附着处球结膜会充血；如无不适、翻开眼睑看不到镜片，最有可能是没有戴上或在睡眠时无意识揉眼脱出。遇到这种情况应该在枕头周围、镜盒内、桌面及戴镜后活动区域仔细寻找，该患者回家后在枕头上找到了镜片。临床随访发现，新患者能按时复查，比老患者更遵守操作规程，戴镜一年以上前期无不适反应且效果满意的配戴者，往往不按规定复查，并自动简化取、戴和护理镜片的程序，这部分人群反而存在较大的安全隐患。该事件警示验配机构和从业人员要通过多种渠道对配戴者及家长进行安全宣教，认真落实临床风险防控指南，确保配戴者掌握塑形镜的注意事项，也提醒配戴者只有遵守操作规程才能保证塑形的安全。 (三)温馨提醒： 1)选择角膜塑形应慎重，角膜塑形是一个漫长的过程，如果一个8岁的孩子选择了角膜塑形，往往会一直戴到18岁，能否接受角膜塑形的时间和经济成本？能否持续遵守操作规程？家长在选择前要考虑清楚。 2)一旦选择角膜塑形，就必须树立安全意识： a按操作规程使用、护理和保存镜片。 b角膜塑形需要定期复查，常规复查时间是：戴镜一天、一周、一月、连续复查三月后每三个月复查一次；其间如有任何不适，需及时就医。 3)特别注意事项： a用当天的凉白开或无菌生理盐水冲洗镜片，不可用自来水或矿泉水。 b生病如感冒、发烧免疫力低下时停止戴镜。 c确认镜片在眼内滑动后才可以取镜。 d戴上镜片后眼痛，应取下重新清洗，用生理盐水冲洗后再戴，如戴上后仍感不适，应停止戴镜并及时复查。 4)特别提醒： a所有用品均不能存放在卫生间； b能入眼的滴眼液和消毒镜片的清洁液必须分开放置，标识醒目，避免拿错至清洁液入眼造成眼化学伤； c镜盒、吸棒每天清洁，每周煮沸消毒镜盒，吸棒必须干保存，吸棒、镜盒至少3个月更换一次，护理系统开瓶后3个月必须更换。 (四)保障角膜塑形的安全任重道远，配戴者呈滚雪球样逐年增多，加强对配戴者的健康教育和随访是整个行业都要面临的问题。 角膜塑形主要面对的是少年儿童，他们是祖国的未来、家庭的希望，安全塑形关系孩子的一生。 验配人员和配戴者及家长都要树立安全意识。 角膜塑形是一个漫长的过程，需要十年如一日地坚持做好每一个环节，从该案例可以看出稍不注意就会影响角膜健康。希望该个案通过网络的力量，提醒更多的从业人员和配戴者引以为戒，避免不良事件发生，让更多的人意识到控制角膜塑形的风险需要从一点一滴的小事做起，安全无小事！ 往期内容回顾： 严重圆锥角膜适配RGP1例 婴幼儿先天性白内障术后RGP验配 配戴角膜塑形镜5年半改戴RGP案例分析：眼轴增加1mm，近视真的会增加-3.00D? 塑形光学区小，到底会不会影响视觉质量？ 戴了八年半的角膜塑形镜，眼睛会怎样？ 病例分享 piggy-back验配角膜高度不对称散光伴眼球震颤1例 配戴TORIC角膜塑形镜，角膜染色一定要停片吗？ 校对、编辑：苗迎春 医为仁术 以人为本 周素君刘波赞赏 长按美丽黄皮肤行动北京中科中医院
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