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编者按：口腔局部麻醉是口腔外科操作的基础，每一个口腔外科医师都应该熟悉掌握口腔局麻的基本技术和方法，同时还应该掌握局部麻醉并发症的预防和处理措施，本期今日口腔特别邀请了赵吉宏教授，针对临床上最常见的口腔局部麻醉问题进行解答。 作者：赵吉宏 医院 Q1：一般成人一次使用局部麻醉药的最大剂量是多少？A：不同类别的麻药，一次性使用的最大剂量不同。目前临床最常用的酰胺类麻药利多卡因、阿替卡因、甲哌卡因，健康成人一次性使用最大剂量是5支。儿童、年老体弱者应相应减量。 Q2：口腔局部麻醉注射速度标准是多少？A：口腔局部麻醉时应该缓慢注射麻药，每分钟内注射剂量不能大于1ml。注射速度过快，可引起患者剧烈疼痛，疼痛是许多局麻并发症的主要诱因。 Q3：在临床局麻时怎样才能做到缓慢和无痛注射？ A：目前有很多计算机控制的无痛局麻注射仪，可以实现缓慢和无痛注射，比如进口的STA、国产的伊藤注射仪等，除了能够精确、缓慢、匀速、无痛注射外，同时因为有较长的无菌输注管，很好地解决了无菌操作问题。此外，该类型的无痛注射仪具有自动回吸功能，可以有效避免麻醉药物注入血管的风险。 Q4：STA等无痛麻醉仪注射太慢，浪费时间吗？ A：STA等无痛麻醉仪注射局麻药速度很慢，如果用最慢档速度注射完一支1.7ml的阿替卡因，大约需要3分钟，注射时间相对较长，但注射结束后麻醉起效快，30~60秒后即可施行手术或治疗，无需长时间等待，而普通注射器和卡局式注射器注射局麻药以后，需要等待2~3分钟左右麻醉才能起效。因此，用STA等无痛麻醉仪注射麻药，总体时间没有延长，重要的是缓慢注射更安全。 Q5：为什么注射局部麻药时一定要回抽？A:首先，如果没有回抽，将局部麻醉药注入血管，麻药将随血液循环流走，不可能在局部产生麻醉效果；其次，如果短时间内将较多剂量的局麻醉药注入血管，将很快达到血药浓度峰值，引起麻药中毒或过量；第三，直接将局麻药尤其是含肾麻药注入血管，有可能引起血压增高、心率加快，诱发心绞痛等心脑血管疾病，也可引起一些其他严重局麻并发症。 Q6：为什么口腔局部麻醉时会发生晕厥？如何处理？ A:晕厥是由一时性中枢缺血导致的突发性、暂时性的意识丧失。主要表现为头晕、胸闷、面色苍白、全身湿冷、四肢无力、脉快而弱、恶心呕吐、呼吸困难，意识丧失，未及时处理可心率减慢，血压下降。晕厥通常是因为患者高度恐惧，注射麻药速度过快、引起比较强烈疼痛所致；或者是因为空腹、疲劳、全身健康状况较差、体位不良等因素引起。晕厥一旦发生，应立即停止注射，调整椅位为头低位，松解衣领，保持呼吸道通畅，用芳香乙醇或氨水刺激、针刺人中等。严重者要立即进行给氧、静脉补液等相应处理。Q7:为什么局麻药中要加肾上腺素？A:因为所有的局部麻醉药都有血管扩张作用，局部注射麻药以后很快被扩张的血管吸收入血，一方面更容易导致麻药中毒；另一方面将降低局部麻醉效果、缩短有效麻醉时间。在局麻药中适当加入肾上腺素等血管收缩剂，就是为了抵消局麻药的血管扩张作用，延长局部麻醉时间，增强局部麻醉效果，减少局部麻醉药中毒的风险。Q8：为什么口腔局部麻醉时会发生过度通气？如何处理？ A:患者高度紧张、注射麻药速度过快引起强烈疼痛，致使患者呼吸加深、加快，动脉血二氧化碳分压降低（＜5kPa），发生呼吸性碱中毒；伴有胸闷或压迫感、心跳加快、四肢末端麻木、手足抽搐、肌肉痉挛甚至强直；也可有头痛、头晕、意识障碍；但患者无缺氧体征，面色正常、嘴唇红润、血氧饱和度正常。发生过度通气时，首先应对患者做好心理安慰、舒缓其紧张恐惧情绪，让其减缓呼吸频率，症状可逐渐缓解并恢复正常；有条件的可输含有二氧化碳的氧气（切勿输入纯氧），也可在患者口鼻处罩一个纸袋、使其将呼出二氧化碳再吸入，以增加体内二氧化碳的浓度。Q9：有心脑血管疾病的患者能不能使用含肾麻药？ A:有心脑血管疾病的患者可以少量使用含肾麻药。如果使用无肾麻药，麻药很快被局部扩张的血管吸收，将难以维持有效的麻醉强度和麻醉时间，术中产生疼痛和恐惧。疼痛、紧张、恐惧将导致大量的儿茶酚胺快速释放，大量的儿茶酚胺可引起心悸、头痛、紧张、恐惧、颤抖、血压升高等，风险更高。因此，适量使用含肾麻药，能够增强麻醉效果，延长麻醉时间，保证患者术中无痛，利大于弊。有心脑血管疾病的患者，一次使用含肾麻药的最大剂量为4ml。Q10：哪些患者要慎用含肾麻药？ A：除了有心脑血管疾病的患者外，以下患者要慎用含肾麻药。甲状腺功能亢进患者甲亢患者基础代谢率增高，伴有紧张、焦虑、头痛、心率加快、心律失常、血压升高等症状，较多使用含肾麻药将加重上述症状。青光眼患者对青光眼患者使用较多含肾麻药，将使患者的瞳孔散大，房角阻塞，房水循环不畅，导致眼压升高，加重青光眼症状，尤其是闭角型的青光眼。糖尿病患者一方面，肾上腺素可以促进肝糖原分解，使体内血糖浓度升高；另一方面，肾上腺素同时降低外周组织对葡萄糖摄取，影响血糖浓度的降低。所以糖尿病患者应少用含肾麻药。Q11：为什么卟啉病患者要禁用局麻药？ A：卟啉病又名血紫质病，是一种十分罕见的疾病，一直被怀疑是“吸血鬼故事”的起源，年B.J.斯托克维斯将其命名为“卟啉病”。卟啉病通常是由于基因突变所导致，饮酒过度、环境污染等也可诱发。多在婴儿期发病，也可在成人受光照后出现。主要表现为：皮肤暴露部出现红斑、皮疹、疱疹、溃烂、结痂、瘢痕、色素沉着，甚至引起畸形；口腔黏膜可有红色斑点，牙龈呈棕红色，或口腔黏膜破溃、出血；神经症状主要为下肢疼痛、感觉异常，也可为脊髓神经病变，出现截瘫或四肢瘫痪，少数有中枢神经症状。由于血红素合成途径中酶的缺乏，导致卟啉或其前体如δ-氨基-r-酮戊酸（ALA）和胆色素原（PBG）浓度异常升高，在组织中蓄积引发卟啉病。局麻药（以及巴比妥类、苯妥英钠、雌激素、避孕药等）可增强ALA合成酶的作用，造成更多的ALA在体内蓄积，加重卟啉病的临床症状，所以禁用！Q12：为什么下牙槽神经阻滞麻醉后会发生暂时性失明或复视？ A:进行下牙槽神经阻滞麻醉注射麻药前没有回抽，误将局麻药注入到下牙槽动脉内，而且是快速推注，致局麻药物在下牙槽动脉内逆向反流，流经脑膜中动脉、眼动脉进入眼底及眼眶，引起视神经、眼肌被麻醉，出现暂时性失明或复视，局麻药代谢完后可自行恢复正常。 Q13:为什么肝、肾功能不全的患者要慎用局麻药？ A:一方面，几乎所有的局部麻醉药都要经过肝脏代谢、肾脏排泄，注射较多的局麻药会加重肝、肾负担，或进一步损害肝、肾功能；另一方面，肝、肾功能不全对局麻药的分解代谢能力降低，按常规剂量使用局麻药很容易造成麻药中毒。所以，肝、肾功能不全的患者使用局麻药时要注意减量。 Q14:为什么下牙槽神经阻滞麻醉后会发生暂时性牙关紧闭？ A:在没有做好镇静或心理安抚的情况下，对一个高度紧张的患者，进行下牙槽神经或舌神经阻滞麻醉，此时患者的翼内肌处于紧张收缩状态；如果快速注射麻醉药，强烈的疼痛刺激会导致翼内肌更加紧张，同时导致翼内肌被快速麻醉，快速失去其舒张能力，致使翼内肌较长时间处于高度紧张收缩状态，因而出现牙关紧闭。这种牙关紧闭，在局麻药代谢后可自行恢复正常。 Q15:下牙槽神经阻滞麻醉后为什么会发生张口受限？ A:下牙槽神经阻滞麻醉后，未进行后牙区拔牙或其他手术，却出现一段时间张口受限，这可能与翼颌间隙轻度感染有关。临床操作过程中每一个环节把关不严都可能导致翼颌间隙感染，如：注射器包装破损、注射针头污染、注射时口腔黏膜消毒不严、针尖触及唇、舌、颊、牙、唾液等，均可将少量细菌带入翼颌间隙，局部感染后翼内肌受到炎症刺激出现张口受限。 Q16：为什么下牙槽神经阻滞麻醉后会发生较长时间下唇麻木？ A:下牙槽神经阻滞麻醉后，发生同侧下唇较长时间麻木，可能与麻醉操作时损伤下牙槽神经有关。 ①可能将失效、被污染、带有杂质的麻药或误将其他药物注射到神经干周围，造成神经损伤；②反复多次将针尖刺入神经干、或针尖有倒钩，可能损伤神经；③将较大剂量的局麻药液注入神经鞘膜内，导致鞘膜内压力过高，可能造成神经损伤。 Q17：哺乳期患者可以进行局部麻醉吗？ A：注射局部麻药前回抽，确定注射针尖没有进入血管，不会将局麻药直接注入血管，常规剂量注射局麻药（比如1~2支阿替卡因）被吸收进入血管的量很少，进入乳汁的麻药微乎其微，对婴幼儿几乎没有影响。局麻药在机体内的半衰期为60~80分钟，局部麻醉后2小时左右局麻药在体内基本上分解代谢完毕。所以哺乳期的妇女局部麻醉后可以哺乳。 Q18：妊娠期患者可以进行局部麻醉吗？ A：如果要对妊娠期妇女进行必要的口腔治疗，可以少量注射局部麻醉药（如1~2支阿替卡因）。因为局麻药影响胎儿必须同时满足三个条件：①较大剂量局麻药进入血液；②局麻药在血液里不能被分解；③局麻药能够通过“胎盘屏障”。 注射局麻药前双回抽，确定注射针尖不在血管内，少量注射局麻药，不会有大量局麻药被吸收入血；即使有少量局麻药被吸收入血，酯类局麻药（临床已少用）在血液内可以被胆碱酯酶分解，而酰胺类局麻药在血液内可以和蛋白结合，难以通过“胎盘屏障”，所以妊娠期小剂量使用局麻药是安全的。此外，到目前为止，尚没有酯类和酰胺类局麻药致畸的报道。 Q19：使用哪些药物的患者要慎用含肾麻药？ A：使用西布曲明的患者西布曲明主要用于肥胖症的治疗，可以抑制体内去甲肾上腺素、多巴胺的再摄取，长期使用可引起心动过速、血压升高。如果注射较多的含肾麻药，将加重上述症状。 使用单胺氧化酶抑制剂的患者单胺氧化酶抑制剂主要用于忧郁症、帕金森病、结核等疾病的治疗。单胺氧化酶抑制剂可以抑制多巴胺、5-羟色胺的降解，长期使用可引起心跳加快、血压升高。如果注射较多的含肾麻药，将加重上述症状。 使用三环类抗抑郁药的患者三环类抗抑郁药（如氯丙嗪）可以阻断相关神经末梢对去甲肾上腺素、5-羟色胺的摄取，体内去甲肾上腺素、5-羟色胺的浓度相对增高，导致心率加快、血压升高。如果注射较多的含肾麻药，将有可能加重上述症状。 作者简介赵吉宏教授赵吉宏，主任医师、研究生导师；医院口腔外科主任，医学伦理委员会主任，口腔颌面外科学教研室副主任；中华口腔医学会牙及牙槽外科专委会副主任委员，口腔颌面外科专业委员会委员，口腔美学专委会委员；中国整形美容学会口腔整形美容分会副会长；国际血管联盟中国分部专家委员会委员；湖北省口腔医学会常务理事，湖北省牙槽外科及镇静镇痛联合专委会主任委员，湖北省口腔美学专委会前任主任委员；武汉市口腔医学会常务理事，武汉市口腔颌面外科专委会主任委员。主要研究领域为口腔颌面部血管瘤及血管畸形的综合治疗、牙槽外科、口腔颌面部肿瘤的根治及肿瘤术后组织缺损的修复。主持或参与科研项目12项，主编著作2部，参编著作10部，在国内外相关学术期刊上发表学术论文50余篇。合作课题获得国家级科技进步二等奖1项，省部级科技进步一等奖1项，省部级科技进步三等奖4项。 来自《中国医学论坛报·今日口腔》 第期03~04版★转载请获本公众平台许可本期编辑：CMT小米“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！” ——《中国医学论坛报·今日口腔》 预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明原文网址：http://www.mksmz.com/mbyzl/11429.html |
