第十七节临终病人的护理

1.临床将脑死亡作为判断死亡的标准。其诊断标准为不可逆的深昏迷、自主呼吸停止、脑干反射消失、脑电波平直。

2.濒死期：又称临终状态、临终期，人体主要生命器官极度衰弱，逐渐趋向停止。此期若得到及时、有效的治疗及抢救，生命仍可复苏。

3.临床死亡期：又称躯体死亡期，此期表现为心跳、呼吸停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有短暂而微弱的代谢活动。持续时间一般为5~6分钟，若得到及时有效的抢救治疗，生命仍有复苏的可能。超过这个时间，大脑将发生不可逆的变化。

4.生物学死亡期：生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。整个中枢神经系统和机体各器官的新陈代谢相继终止，出现不可逆变化，整个机体已不可能复苏。可相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象。临终患者最后丧失的感觉是听觉。①尸冷：死亡后最先发生。②尸斑：死亡后2~4小时开始出现，易发生于尸体的最低部位。③尸僵：死亡后1~3小时开始出现，4~6小时扩展到全身，12~16小时发展至最硬，24小时后开始减弱，肌肉逐渐变软。④尸体腐败：常见表现有尸臭、尸绿，死亡后24小时先在右下腹出现，逐渐扩展至全腹及全身。

5.临终病人从获知病情到临终的心理反应分为五个阶段：否认期、愤怒期、协议期、忧郁期与接受期。①否认期：病人常没有思想准备，极力否认，继而会四处求医，希望误诊。此期应保持与病人的坦诚沟通，经常陪伴病人。②愤怒期：病人常会生气、愤怒、怨恨，向医护人员、家属、朋友等发泄愤怒。此期应给予病人机会以宣泄心中的忧虑和恐惧，认真倾听病人的心理感受。③协议期：病人变得非常和善、宽容，对病情抱有一线希望，能积极配合治疗。此期应主动关心病人，尽量满足其要求，控制症状，减轻病人痛苦，提高生命质量。④忧郁期：表现为情绪低落、消沉、退缩等。此期应精神上给予病人支持，尽量满足病人的合理要求，预防自杀等意外的发生。⑤接受期：病人对死亡已有准备，精神和肉体极度疲劳和衰弱。此期应尊重病人，不强迫与其交谈，提供一个安静、舒适的环境，加强生活护理。

6.尸体护理：①护士接到医生开出的死亡通知后，进行再次核实，填写尸体识别卡，尽快进行尸体护理，以防僵硬。②将床放平，尸体仰卧，头下置一软枕，防止面部淤血变色。③眼睑不能闭合者，可用毛巾湿敷或于上眼睑下垫少许棉花，使上眼睑下垂闭合。不能闭口者，可轻揉其下颌或用绷带固定。④用棉花将口、鼻、耳、阴道、肛门等孔道塞住，以防体液外溢。⑤传染病病人尸体应用消毒液清洁，并用消毒液浸泡的棉球填塞各孔道，包裹尸体应用一次性的尸单或尸袍，并装入不透水的袋子中，并作传染标记。

第十八节医疗和护理文件的书写

1.体温单的书写：①用红色水笔在40~42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡。除手术不写具体时间外，其余均采用24小时制，精确到分钟。②口腔温度以蓝点“●”表示，腋下温度以蓝叉“×”表示，直肠温度以蓝圈“○”表示。③物理或药物降温30分钟后，应重测体温，测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。④脉率以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻符号用红线相连。⑤每24小时记录1次前一日的大便次数。未解大便记为“0”，如灌肠后大便1次记1/E为，两次灌肠后大便3次用3/2E表示，12/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次。⑥体温单底栏的填写内容是：大便次数、出入液量、尿量、血压、体重、页码、其他（痰量、引流液量、腹围）等。

2.医嘱种类及处理：①长期医嘱：自开写之日起至医嘱停止，有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后失效。②临时医嘱：有效时间在24小时以内，有的临时医嘱须立即执行，有的限定执行时间。通常只执行一次。③备用医嘱：包括长期备用医嘱（pm）和临时备用医嘱（sos）。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间后方为失效；临时备用医嘱仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，护士执行后注明执行时间并签全名，过期未执行则自动失效，护士需在该医嘱后用红笔注明“未用”。④一般情况下不执行口头医嘱，抢救时，医生提出口头医嘱，护士必须复述一遍，双方确认无误，方可执行，抢救结束后，须由医生及时补写医嘱。⑤护士应严格执行医嘱，如有疑问应核对清楚，无误后方可执行。

3.特别护理记录单的书写：①常用于危重、大手术后、抢救、特殊治疗后需严密观察病情变化的病人。②上午7时至下午7时用蓝（黑）水笔记录，下午7时至次晨7时用红色水笔记录。③出入液量应每12小时和24小时做一次小结或总结并记录，以便于下一班快速、全面地掌握病人的情况。

4.病区交班报告的书写：书写顺序：用蓝（黑）水笔填写眉栏各项，先写离开病区的病人（出院、转出、死亡），再写进入病区的病人（入院、转入），最后写本班重点病人（手术、分娩、危重及有异常情况的病人）。同一栏内每项依床号顺序排列。