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前言 颅内动脉瘤是常见的脑血管疾病，其发病率呈上升趋势，致残率和死亡率均较高。 颅内多发动脉瘤（MIA）指颅内同时存在2枚或2枚以上的动脉瘤。据报道，中国MIA患者约占动脉瘤患者的8.1%。随着各类影像技术的发展，无症状多发性动脉瘤的检出也越来越多。不同的MIA处置策略结果也不一样，对于路径复杂的动脉瘤更是治疗的难点，近期我科治疗一例供大家参考。 临床研究病例展播 病史介绍女，83岁。 主诉：因突发剧烈头痛10小时于年12月13日16:00收治入院。 现病史：患者缘于年12月13日约晨起6:00左右，如厕时突发剧烈头痛，呈持续性头痛，无意识丧失，无抽搐，无二便失禁。医院，急诊查DSA结果考虑前交通动脉瘤。未予特殊治疗，为求进一步诊疗就诊于我院。遂以“颅内动脉瘤”收入我科。 既往史： 既往7年因外伤致左股医院行内固定手术； 高血压病史20年，最高达/80mmHg，口服尼群地平1片控制血压，自述血压控制良好； 糖尿病20年，自服格列齐特； 冠心病20年，平素口服复方丹参片； 否认肝炎、结核或其他传染病史，预防接种史不详； 否认药物及食物过敏史。否认输血史。 查体：心率：79次/分，血压：/71mmHg，心肺腹查体未见明显异常，意识清楚，言语流畅，反应正常，近记忆力、远记忆力正常，理解判断力正常，计算力、定向力正常。颈抵抗阳性。粗测视力视野正常。眼睑无下垂，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射存在。眼球运动正常，无复视，无眼球震颤。面部痛温觉触觉对称存在，咀嚼正常，粗测听力正常，吞咽正常，无呛咳，咽反射存在。悬雍垂居中，转头、耸肩有力，伸舌居中，舌肌无萎缩震颤。四肢肌力5级，肌张力正常，深浅感觉正常，肱二、三头肌、桡骨膜、膝跟腱反射正常对称。双侧病理征（-）。共济运动：轮替试验（-）、指鼻试验（-）、跟膝胫实验（-）、Romber征阴性，脑膜刺激征阳性。 术前诊断前交通动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血 高血压病2级极高危组 冠状动脉硬化性心脏病 2型糖尿病 医院造影患者转入我院以后准备急诊行动脉瘤栓塞前，突发意识丧失，呼吸微弱，GCS3分，E1V1M1，双侧瞳孔散大到3.5mm，急诊气管插管，急查头颅CT提示动脉瘤再次破裂出血，脑室铸型，同患者家属沟通，患者家属同意行脑室钻孔外引流术，19:30术后患者瞳孔恢复，家属要求行动脉瘤栓塞。 -12-:45 术中诊疗过程-12-:30脑室引流术后 造影见左侧颈内动脉发出后迂曲明显呈“之”字型，颅内造影可见左侧大脑前动脉A2及A3段各一个动脉瘤，其中A3段动脉瘤呈分叶状，相对宽颈，可见子囊，A2段动脉瘤呈长条状。 研读患者脑血管造影，手术最大的难题其实就是“架桥铺路”，患者颈内动脉起始部过度迂曲成袢，栓塞动脉瘤常用的中间导管Navien恐怕难以通过如此迂曲的血管，刚好库房备有取栓用的通桥6Fcm导管，我们也是第一次使用该导管通过如此迂曲的血管。第一次使用该导管栓塞动脉瘤，先将微导管ECHELON-10在微导丝TRAXCESS-14指引下放至海绵窦段，再将通桥中间导管沿微导管向颅内推进。没想到的是，通桥导管表现如此优异，毫不费力地通过我们认为最难过去的迂曲段，解决了最大的难题，为后面顺利栓塞动脉瘤奠定了基础。 银蛇颅内支持导管设计特点8FMPA 6Fcm通桥银蛇 TRAXCESS-14 ECHELON-10 考虑患者动脉瘤两次破裂，脑室铸型，脑疝形成，病情较重，预后不佳，目前动脉瘤处理以堵塞破裂口为主，后期可能有更多手术操作，尽量不植入支架辅助。 两个动脉瘤栓塞均采用了裸栓，虽然对载瘤动脉瘤有一定影响，但栓塞结果满意，动脉瘤达到了致密栓塞。 小结：DSA、3D-DSA综合评判； 年龄大可能存在血管的迂曲，“搭桥铺路”是成功的关键。通桥银蛇颅内支持导管采用镍钛线圈+不锈钢编织管身设计，保证输送性的同时增强了远端抗扁性，是迂曲血管的通路神器； 随着介入耗材的不断改进及新产品的上市，手术越来越安全简单。 拓展阅读：颅内多发动脉瘤 颅内多发动脉瘤特点：01 男性患者发病率明显低于女性； 02 前循环MIA发病率高于后循环MIA，但是后循环多发动脉瘤更易破裂，出血后直接影响脑干，后果更严重； 03 血管主干上的动脉瘤发病率高，而且更易破裂出血； 04 多发性动脉瘤中，破裂的动脉瘤直径往往偏大，破裂动脉瘤的平均大小为8mm； 05 多发动脉瘤是动脉瘤预后不良的独立危险因素之一，多发动脉瘤患者颅内未破的动脉瘤，每年发生破裂的风险要比一般动脉瘤高。? 责任动脉瘤判断：01 出血就近原则，CT显示出血集中部位往往与破裂动脉瘤的位置最接近； 02 如果蛛网膜下腔出血比较均匀弥散时，脑血管造影提示的动脉瘤不规则、有子泡、动脉瘤较大、载瘤动脉有明显痉挛的动脉瘤往往为责任动脉瘤的可能性大； 03 如均无以上表现，前交通动脉瘤和后循环的动脉瘤是责任动脉瘤的可能性大； 04 DSA是多发动脉瘤的诊断金标准，所有患者均要行DSA检查，因为MRA及CTA极易漏。 术者简介 高雪亮 医院神经外科 副主任医师，博士研究生学历。 从事神经外科临床工作10余年。师从神经介入大师李铁林教授，主攻神经介入治疗。擅长脑血管病（脑梗塞、颅内动脉瘤、脑及脊髓血管畸形）介入治疗，对各型颅脑损伤及各部位颅脑肿瘤具有较丰富的手术及临床经验。医院医院组织的高级神经介入研修班。 往期精彩回顾 长按识别转载请注明原文网址：http://www.mksmz.com/mbyzl/10555.html |
