对急诊伤员首先需要进行病情评估根据伤情，给予不同的高级生命支持措施，包括保持气道通畅、吸氧、建立静脉通道快速补液等。使生命体征平稳,同时完成相关辅助检查,如血常规、心电图、床旁B超、x线检查等,请相关专科到急诊科会诊，需要急诊手术时由专科医生进行手术,收住专科病房。

多发伤急救

(一)多发伤的定义

多发伤(multipletrauma)是指在同一机械致伤因素(直接间接暴力,混合性暴力)作用下机体同时或相继遭受两种以上解剖部位或器官的较严重损伤，至少一处损伤危及生命或并发创伤性休克。多发伤的死亡率较高,对患者生命构成威胁,需要急诊处理。凡遭受两个以上解剖部位的损伤，并符合下列伤情一条以上者可诊断为多发伤:

1.头颅伤颅骨骨折伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤及颌面部骨折。

.颈部伤颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤。

3.胸部伤多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔心脏、大血管和气管破裂。

4.腹部伤腹内出血、腹内脏器破裂、腹膜后大血肿。

5.泌尿生殖系统损伤肾破裂、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道破裂。

6.复杂性骨盆骨折(或伴休克)。

7.脊椎骨折、脱位伴脊髓伤或多发脊椎骨折。

8.上肢肩胛骨、长骨骨折,上肢离断。

9.下肢长管状骨骨折，下肢离断。

10.四肢广泛皮肤撕脱伤。

(二)多发伤的特点

多发伤伤情严重，可在短时期内致机体内生理失衡、微循环紊乱及严重缺氧等一系列影响，组织细胞功能的循环和氧代谢障碍,处理不当可能迅速危及伤员生命。

1.损伤机制复杂

同一患者其不同机制所致损伤可能同时存在，如一交通事故患者可由撞击、挤压等多种机制致伤;高处坠落可同时发生多个部位多种损伤。

.伤情重、变化快多发伤具有加重效应，总伤情重于各脏器伤相加。伤情发展迅速、变化快,需及时准确的判断与处理。

3.生理紊乱严重由于多发伤伤情复杂,常累及多个重要脏器，可直接造成组织器官及功能损害。同时由于急性血容量减少，组织低灌注状态与缺氧等病理生理变化。多伴发一系列复杂的全身应激反应,以及脓毒症等引起组织器官的继发性损害,并互相影响,易发生休克、低氧血症、代谢性酸中毒、颅内压增高等，如果这些病理改变不能得到有效控制,可导致多器官功能障碍综合征(MODS)。

4.诊断困难,易漏诊、误诊因多发伤患者损伤部位多、伤情复杂、伤势重、病史收集困难,很容易造成漏诊与误诊。患者可同时有开放性伤和闭合性伤、明显创伤和隐匿创伤;这些创伤可能互相掩盖,以及各专科会诊时医生只顾本专业的局限性,缺少整体观念;在治疗中往往只注意发现主要的和显而易见的创伤,而容易忽视深在和隐蔽部位;病情危重时,情况不允许进行相关的辅助检查等,均是常见的漏诊原因。

5.处理顺序与原则的矛盾严重多发伤常需要手术治疗,由于创伤的严重程度、部位和累及脏器不同，对危及生命的创伤处理重点和先后次序也不一样。有时几个部位的创伤都很严重,多个损伤都需要处理,其先后顺序可能发生矛盾。不同性质的损伤处理原则不同，如颅脑伤合并内脏伤大出血，休克治疗与脱水治疗的矛盾;腹部创伤大出血合并休克,既要迅速扩容,恢复有效循环血容量和组织灌注;又要立即手术控制出血,而且在手术控制大出血以前不能过快地输血，以防引起或加重出血和凝血功能障碍。

6.并发症多发伤由于组织器官广泛损伤及破坏，失血量大,全身生理紊乱严重容易发生各种并发症。同时因机体免疫防御系统功能下降,容易导致严重感染和脓毒症。

(三)临床特征和诊断

多发伤可发生在身体的任何部位,因此,在不耽误必要的抢救时机前提下,要求以简便的诊断方法,在最短的时间内明确脑、胸、腹等部位是否存在致命性损伤。主要包括:

1.简要询问病史,了解伤情。

.监测生命体征,判断有无致命伤。

3.按照“CRASHPLAN"顺序检查,以免漏诊。其含义为C-心脏(cardiac)，R-呼吸(respiration).A-腹部(abdomen).S-脊柱(spine).H-头部(head).P-骨盆(pelvic).L-四肢(limb)、A-动脉(arteries).N-神经(neves)。

4.辅助检查

(1)穿刺:简单、快速、经济、安全，准确率达90%,可反复进行,为胸腹创伤首选方法。临床有时出现假阳性、假阴性。

()腹腔灌洗:简便,可在床边进行,阳性率达95%,可反复进行,用于腹部创伤。有假阳性，可造成医源性损伤。

(3)X线:简便、无创、费用低。为骨关节伤的首选方法，也常用于其他部位伤。

(4)B超:简便,可在床边进行。对腹腔积血实质性脏器损伤和心脏压塞准确性高，空腔脏器和腹膜后损伤准确性差。主要用于腹部创伤。

(5)CT:实质性脏器损伤可以定性,颅脑、胸腹创伤意义较大。用于血流动力学稳定患者。

(6)MRI:多角度、多层面成像,软组织分辨率极高。但操作复杂,费用高，金属异物影响检查。主要用于脑和脊髓伤。

(7)血管造影:可以同时进行诊断和治疗，能够判定出血来源。但费用昂贵,费时。在特定情况下有意义,用于腹部及盆腔创伤。

(8)内镜技术:可以同时进行诊断和治疗。在特定情况下,用于胸腹创伤。

(四)救治原则

1.生命支持在急诊抢救室对多发伤伤员首先进行生命支持。

(1)呼吸道管理:颅脑损伤后昏迷,舌根可后坠阻塞咽喉入口;颈部、面颊部伤、血凝块和移位肿胀的软组织可阻塞气道;咽喉或气管的软骨骨折可引起气道狭窄;痰、呕吐物、泥土、义齿可阻塞气道，上述情况均可导致窒息，如不及时解除，会立即致死。因此，急救时应迅速除去堵塞气道的各种因素，保持气道通畅。昏迷患者放置口咽通气管，紧急情况下先行环甲膜穿刺术，然后行气管切开术。在急诊科，建立人工气道最可靠的方法是气管插管,它能完全控制气道、防止误吸。保证供氧并便于给药。

()心肺复苏:心肺复苏参见相关章节。对多发伤患者如伴有胸骨骨折多发肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、心肌破裂，可开胸行心脏挤压。

(3)抗休克治疗:多发伤患者大多伴有低血容量性休克。应根据患者的血压、脉搏、皮温、面色判断休克程度,并控制外出血。①迅速建立两条以上静脉通路,可行深静脉穿刺置管术,以便输液和监测。②立即用乳酸林格液或5%葡萄糖生理盐水-ml在15~0分钟内输入。

③小剂量高渗液(7.5%氯化钠00ml)能迅速扩张血容量,直接扩张血管,改善心血管功能,在休克早期有较好的复苏效果。④全血是抗休克最好的胶体液，可提供红细胞、白细胞、白蛋白及其他血浆蛋白和抗体。其他胶体液如血浆、白蛋白、右旋糖酐等均可使用。晶体:胶体比例一般为:1,严重大出血时可为1:1。⑤当血容量基本补足后可使用血管活性药,扩张小动、静脉,降低外周阻力,可用小剂量多巴胺[10μg/(kg*min)]或酚妥拉明等。⑥如休克时间较长,可使用小剂量碱性药物(5%NaHCO?)。

.急救多发伤治疗与诊断同时进行，不可等待诊断结束后才开始治疗。严重多发伤威胁患者生命的主要是失血和颅脑损伤。

(1)以颅脑损伤为主的患者则应首先输入甘露醇溶液降低颅压,然后再进行各项检查。

()以失血为主的患者，如实质性脏器破裂，血管损伤，骨盆或长骨骨折等，要立即快速补液。

(3)各部位的创伤视为一个整体，根据伤情的需要从整体的观点制订抢救措施、手术顺序及器官功能的监测与支持，切不可将各部位的损伤孤立地隔离开来。

3.进一步处理多发伤患者在得到初步的复苏和生命支持后,生命体征相对趋于平稳，可行进一步的检查，并根据检查结果进行相应的处理。

(1)颅脑伤的处理:多发伤中颅脑损伤的发生率很高，仅次于四肢损伤，是导致患者死亡的首要因素。对于颅脑损伤，关键要防止因颅内高压导致脑疝。如果患者全身情况允许，应尽早行颅脑CT检查，了解颅内的变化。昏迷患者应保持气道通畅，防止呼吸道误吸。根据患者意识变化、生命体征瞳孔反应、眼球活动、肢体运动反应及颅脑CT检查，判断是否有颅内出血、脑挫裂伤及脑组织受压情况。如脑组织受压明显,应即刻行开颅血肿清除和(或)减压术。如同时合并胸腹部损伤需手术治疗。只要患者能耐受手术,可同时进行手术治疗。

()胸部伤的处理:胸部多发伤合并腹部损伤时，多数情况下可先行胸腔闭式引流术,再处理腹内脏器损伤和四肢开放性损伤。根据胸腔引流血量的多少和速度再决定是否行开胸探查术。当置管后一次性引流血量-ml或3小时内引流速度仍每小时00ml以上，应行开胸探查。多发肋骨骨折有反常呼吸伴有心脏大血管损伤应争分夺秒地进行手术止血。

(3)腹部伤的处理:多发伤合并腹内脏器损伤是导致患者死亡的主要原因之一。尤其对昏迷患者缺乏主诉腹部体征不明显者，容易漏诊。因此腹部诊断性穿刺及床旁超声检查有助于动态观察及临床诊断。关键是尽早明确是否有剖股探查指征，争取早期、快速手术。进腹后首先探查主要损伤脏器,迅速止血，同时予以快速补液输血，待血压稳定后再彻底、有顺序地逐一探查腹内脏器。

(4)四肢骨盆、脊柱伤的处理:对于四肢开放性损伤，血管神经损伤、脊柱骨折、脊髓损伤应在患者生命体征稳定后早期进行手术处理。生命体征平稳、最好于4小时内进行手术固定。

4.多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗多发伤患者具有两个以上需要手术的部位时，顺序选择合理与否是抢救成功的关键。多发伤抢救手术的原则是在充分复苏的前提下，用最简单的手术方式。最快的速度修补损伤的脏器，减轻伤员的负担.降低手术危险性，挽救伤员生命。

(1)颅脑伴有脏器损伤:根据各脏器挫伤轻重程度,按照先重后轻的原则进行处理。

()胸腹联合伤:可同台分组行开胸及剖腹探查术。多数情况下可先作胸腔闭式引流,再行剖腹探查术。

(3)腹部伤伴有脏器伤:腹腔内实质性脏器及大血管伤,抗休克的同时积极进行剖腹手术，病情平稳后再依次处理其他部位损伤。

(4)四肢骨折:开放伤可急诊手术,闭合性骨折可择期处理。

(5)多发性骨折:应争取时间尽早施行骨折复位及内固定术,便于护理及康复。

5.损伤控制外科(damagecontrolsurgery,DCS)是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略,旨在避免由于严重创伤患者生理潜能的耗竭、避免“死亡三联征(体温不升、酸中毒和凝血障碍)”出现,损伤的因素相互促进，而成为不可逆的病理过程,其目的在于有效降低严重创伤患者的死亡率。

损伤控制手术分为三个阶段:

(1)救命手术:包括3个方面:①控制出血:可采用填塞、结扎、侧壁修补、血管腔外气囊压迫、血管栓塞、暂时性腔内转流等简单有效的方法;②控制污染:快速修补、残端封闭、简单结扎、置管引流等;③避免进一步损伤和快速关腹:用巾钳、单层皮肤缝合、人工材料、真空包裹技术,突出强调有效、快速和简单。

()ICU复苏:包括复温(电热毯暖水袋、空调、热湿气体吸入、温盐水腹腔灌洗、加热输液装置)、纠正凝血障碍(血小板凝血因子、纤维蛋白原)、呼吸机通气支持纠酸中毒(扩容、吸氧、血管活性药物、碱性药物及全面体检避免漏诊。

(3)确定性再手术:包括取出填塞、全面探查、解剖重建。

6.营养支持创伤后机体处于高代谢状态,能量消耗增加，大量蛋白质分解,负氮平衡，如不能及时纠正，患者易发生营养不良，感染和多器官功能衰竭。因此，创伤后营养支持尤为重要。

一般来讲，消化道功能正常者，以进食为主;昏迷患者或不能进食的患者,可用鼻饲或造瘘;不能从消化道进食者，可采用短期肠外营养。

(1)胃肠道营养:创伤后早期胃肠道营养,不但能提供足够营养，纠正负氮平衡.还能维持胃肠道的正常结构及功能,防止黏膜萎缩，维护胃肠道的防御系统。每日应供给能量~kJ(-3kcal)，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪各种维生素和微量元素。

()胃肠外营养:如患者伴有腹内脏器损伤或胃肠道需要休息，不能从消化道进食,可通过静脉予全胃肠外营养。成人每天需给总能量10-90kJ(50-70kcal/kg),其中蛋白质0.4~0.6g氮/(kg*d),(1g氨相当于6.5g蛋白质)，脂肪乳剂占总能量的5%-30%，葡萄糖每日供给不超过g,输入速度控制在7mg/(kg*min),并给予适量外源性胰岛素。另外需补充钾、钠、氯、钙、磷、镁等无机盐和维生素及微量元素。

7.预防感染多发伤感染的渠道是多方面的，既可来源于开放的创口，也可以来自各种导管使用中消毒不当造成的院内感染，还来自肠道的细菌移位、长期使用广谱抗生素发生的二重感染。而感染激发SIRS可发展为MODS、MOF,是创伤后期死亡的最主要原因。因此.感染的防治是降低多发伤死亡率的一个重要环节。

(1)彻底清创:对于开放性创口，关键在于早期彻底清创，这是任何抗生索都无法替代的。清创应彻底去除异物及坏死组织,逐层缝合,消灭死腔,较深的创口应留置引流管。

()预防院内感染:多发伤患者留置的导管比较多,如导尿管、引流管、深静脉置管、气管插管等,应注意定期消毒，无菌操作,完善消毒隔离制度,增强医务人员的无菌观念。对于多发伤患者。可先采用经验性用药。选用广请强效抗生素然后再根据细菌培养及药敏结果选择针对性的抗生素.