编者按 晶状体半脱位是眼科的一种常见病,可由先天或后天因素引起,除引起患者发生屈光不正影响视力外,还可以导致继发性青光眼、葡萄膜炎等多种并发症,严重影响患者的生活质量。在年9月哥本哈根举行的欧洲白内障与屈光外科医师学会(ESCRS)年会上,《国际眼科时讯》的记者采访了Chee,作为晶状体疾病和葡萄膜炎领域的专家,她对晶状体半脱位和病毒性葡萄膜炎的相关问题进行了详细的介绍。 专家简介CheeSoonPhaik 新加坡国家眼科中心教授、高级顾问医师,眼部炎症与免疫科主任。主要研究领域是VKH病,巨细胞病毒性葡萄膜炎。 晶状体半脱位的病因、特点 晶状体半脱位可以是先天性的,也可以是获得性的。先天性晶状体半脱位的患者,可见于Marfan综合征、Weill-Marchesani综合征和高胱氨酸尿症,这些患者的晶状体大小正常,但悬韧带在一段时间后会变得脆弱或者发生变形,然后发生晶状体脱离。另外,还有一些患者的晶状体小而圆,导致悬韧带处于拉伸状态,晶状体易于发生脱离。这种病例在儿童期便以Marfan综合征被发现,可能伴有先天性心脏病、动脉问题、关节问题(伸展过度、关节松弛)等综合征的部分表现,这些表现很早便得到确诊并明显早于眼部改变。至于获得性晶状体半脱位,大多由眼部钝挫伤造成,眼睛往往较晶状体悬韧带遭受更大的创伤,可能伴有虹膜损伤、青光眼、视网膜脱离、玻璃体出血等等。 晶状体半脱位的程度 晶状体半脱位的程度各不相同。新加坡国家眼科中心作为一个大规模的转诊中心,在日常工作接诊的患者中,轻者可能仅仅是在术中才发现,重者在当躺下时晶状体便会脱入玻璃体腔。Chee教授说,他们接诊的患者千差万别,尽管大多数程度都比较轻,但仍需要某种形式的固定以稳定晶状体囊袋和植入的人工晶状体。 晶状体半脱位时的手术技巧 首先要有进行这种手术的胆量。其次,术前要对患者进行全面的评估,这样医生就不会遇到意想不到的突发状况,并在术前将所需的工具和仪器准备好。手术医生还需要对术中行单点还是两点固定有个规划。这样将有助于决定在手术时采用的方法,是位于患者上方还是患者的一侧。 Chee教授习惯在手术前坐在不同位置,移动显微镜以评估如何才能更好地避免玻璃体溢出,或者如果晶状体脱入玻璃体腔,从哪个角度进行手术最好。手术的关键步骤就是如何完整撕囊。接着,借助虹膜拉钩从前部支撑囊环(需事先考虑虹膜扩张情况)或者用囊袋拉钩支撑囊袋的赤道部。然后,撤出所有器械,坐下思考。Chee教授认为这一步最为重要。有时候,如果有玻璃体,在眼内操作前,医生必须先处理玻璃体。取决于晶状体移位的位置,医生需要将其改变一下位置或计划好从何处着手撕囊。Chee教授倾向于从悬韧带完整侧向不完整侧撕囊,因为完整的悬韧带可以在撕囊时为医生提供一个反作用力。如果能充分评估晶体情况并切除囊膜,或者至少启动并扩大切囊,飞秒激光对手术很有帮助。 对于某些前囊有弹性且无悬韧带支撑的年轻患者,即使在前囊开孔风险也很大。当使用器械进行操作时,由于没有反作用力且前囊柔韧,很容易失败。因此我们需要一个破囊针并将其迅速刺入。这里有一个技巧,那就是使用两个针分别从相反方向辅助进行穿刺。为了应对这种情况,医生需要练习双手操作,同时还需要多个切口进出器械操作,进而保证在完整撕囊的同时还大小合适、位置正常。有时候,一开始并不容易,尤其是在晶状体完全看不到时。如果晶状体完全移位到另一侧,甚至被巩膜遮挡时,就会出现这种情况。撕囊的时候,借助拉钩或其他工具。 Chee教授使用双手撕囊法,一手用显微镊子抓住撕破的囊膜边缘使晶状体复位,尽可能看清楚。当撕囊时便可以看到撕裂囊膜的形态,做到圆形撕囊。如果晶状体偏位严重,难度就很大。如果晶状体向前移位,或者患者因瞳孔阻滞引发急性闭角型青光眼,或者晶状体突然前移,难度也很大。 有时候,晶状体的位置很深,且这些深在晶状体在撕囊时不容易看清。作为辅助,台盼蓝等囊膜染色剂使囊膜着色显影对手术很有帮助。但同时这也是一把双刃剑。如果悬韧带不完整,染色剂容易经晶状体赤道部使玻璃体染色。一旦玻璃体染成蓝色,帮助你明确晶体位置的红光反射也就不复存在。如果遇到晶体密度很高并难以看清的病例,Chee教授往往会借助囊膜染色。 小儿的晶状体透明,因此囊膜染色就显得没那么重要。Chee教授更喜欢将囊膜口撕的小一些,因为如果撕囊口太大,囊膜拉钩容易滑脱且囊膜的支撑作用也不复存在。另外,如果撕囊时超过晶状体的赤道部,撕囊失控发生的几率就很大,尤其在小儿或假晶体眼的患者,因为小儿的晶状体呈小球样、假晶体眼的晶体也呈球形。因此,Chee教授会先做一个稍小的撕囊口,再清除白内障、甚至植入囊膜张力环后再进一步撕囊扩大撕囊口。虹膜拉钩固定囊膜后,接下来就要考虑如何清除晶状体。很多晶状体都很软,尤其是小儿患者,仅靠抽吸就可以。 另一方面,对于年老患者,由于手术治疗开始时间晚、白内障密度很高,仅靠虹膜拉钩或囊袋拉钩作支撑往往不够。如果晶体悬韧带对囊袋的支撑范围小于一般也是一样。这时最好能借助其他工具扩大晶状体赤道部的囊膜,可以是简单的囊袋张力环也可以是打孔改进后可以缝合到巩膜的环。也可以使用囊袋拉钩,从前后方向或者通过扩张、支撑赤道部来支撑晶状体。这一点非常重要,因为如果没有足够的囊膜支撑(白内障超声乳化时要超过一半以上范围)会遇到很多问题。 首先,囊袋支撑不足时,囊袋很容易撕裂。其次,植入囊袋支撑物有助于虹膜与晶状体前囊膜的接触,进而重塑晶体的正常解剖位置。这有助于隔断前房与玻璃体腔之间的液体沟通。也就是说,在超声乳化时,如果灌注瓶在正常高度进行眼内灌注,晶状体囊膜和虹膜的贴附有助于阻挡灌注液通过虹膜与晶体之间的间隙。这一点相当重要。因为超声乳化过程中,液体很容易误入前部玻璃体腔,致使后囊膜因其后部液体的存在而位置较想像的要靠前。浅前房时容易发生囊膜的破裂,这在已安置好各种稳定环的时候就是一个很可怕的问题。另外,囊膜的稳定可以预防玻璃体向前脱出。综上原因,使晶体赤道部囊膜充分扩展是很重要的。张力环(或改良张力环)较囊袋拉钩的效果更好。即使用4个囊袋拉钩支撑,拉钩之间仍会存有间隙,效果并不是很好。这时如果因液体进入后方就会导致前房变浅。当眼部情况复杂时,医生还需要注意很多其他事情,这种变化在超声乳化过程中很难事先预测到。Chee教授更倾向于使用张力环支撑赤道部囊膜,因为它可以°兼顾全周。在超声乳化前松解囊袋这一点也很重要。充分做好水分离也很重要。在清除或转动晶状体核时,悬韧带的受力影响就小,损伤也就小。 在传授学习过程中我们知道,如果需要植入张力环,不要过早植入,但一旦需要植入就应该立刻植入。在对白内障超声乳化过程中何时植入张力环的研究中,我们发现,如果囊袋与晶状体之间的空间较小,那么对悬韧带的作用力就较大;相反,如果囊袋内的晶状体已经清除,那么对悬韧带的作用力就较小。但是,在有些行悬韧带松解术的病例,由于没有足够的支撑力,我们需要在超声乳化前便要植入张力环以扩张囊袋。如果过早植入张力环,还会有另外一个问题,那就是会遮挡晶状体皮质,使得手术后期难以清除皮质并增加对悬韧带的作用力。BonnieAnHenderson将平的张力环进行了改进,不同于平滑、规则的圆环,改进后的张力环呈波浪形,这样就不会遮挡晶状体皮质并可以被很容易地清除。Chee教授在植入张力环之前,会在前囊膜与晶状体皮质之间注入粘弹剂,创造一个操作空间。这一般会在植入张力环前先创造3-4个钟点范围,一旦植入张力环,再边垂直退出边继续注入粘弹剂,这样张力环就会在后续注入过程中滑入之前3-4个钟点的空间。她发现,如此操作之后,张力环会完全契合地支撑起囊袋。这样,在植入张力环时就减少了遮挡晶状体皮质的问题。这是Chee教授与大家分享的小窍门。 在白内障清除完之后,大部分人都会降低灌注、瓶高和抽吸参数;然而,如果囊袋的稳定性良好,Chee教授更愿意将各项参数恢复正常,以便可以对眼内的流体动力学情况作出预估。有时候,当必须对半脱位的硬核白内障进行清除时,为了加强对囊袋的支撑作用,相对于使用拉钩支撑前囊膜,Chee教授则通过缝合带孔张力环用于支撑。她将虹膜拉钩向缝线固定°相反方向支撑。这样,2个虹膜拉钩仍然发挥4个的作用。舍弃2个是因为没有使用的必要。因为张力环已经足以支撑晶状体囊袋。而且,如果在处理硬核白内障时需要借助后方压力来粉碎白内障,它也可以承受这些额外的力量。如果仅借助虹膜拉钩,它们很容易滑脱,一般来说,如果虹膜拉钩支撑着赤道部,那就容易的多。如果有晶状体皮质嵌顿,那么皮质的吸除可能会有些棘手,切记不要放射状抽吸,而是应该在赤道部皮质被张力环遮掩时,借助囊膜边缘的反作用力进行抽吸。一般来说,为了使晶状体在张力环内,要将皮质沿圆周方向转动。有时候,Chee教授会借助其他器械并伸入到囊膜赤道部,找到并提拉张力环孔以解除赤道部的作用力。结果效果显著,并使得后续的手术变得容易。否则,手术便不会那么顺利。 Chee教授会植入IOL后再决定将固定于张力环孔的支撑点置于哪个位置。IOL植入时最重要的是将其置于眼球的中心而不是撕囊口的中心,否则便会导致偏心。然后寻找囊袋与悬韧带之间最薄弱的位置,用显微镊子抓住一点固定,进而明确何处才是IOL的中心位置。如果IOL位置是偏心的,可以改变张力环孔的位置。有时候,可能需要将张力环孔旋转一圈。如果仅有少量的悬韧带作支撑,那么这种操作的难度就相当大,因为在旋转时需要借助一些阻力。一般来说,将张力环孔固定在悬韧带最薄弱的位置并使晶体位置居中是在开始巩膜固定前的关键点。Chee教授会常规使用Hoffman袋。Hoffman袋位于巩膜内,于朝向张力环孔方向从角膜向后达1/2巩膜厚度。Chee教授会向后延伸1.5或1.75mm,这取决于是近视眼还是其他某种情况。然后在结膜上标记并指导向后剖切的深度。Chee教授先用钻石刀在角膜内作μm厚度的切口,然后按照先前在结膜上的标记向后剖切。Hoffman袋通常2.0~2.5mm宽,用月牙刀制作而成。这个过程很快。如果需要两个点固定,重复上述步骤操作即可。没有必要必须两点呈°,只要能为保持IOL位置居中提供充分的支撑即可。当植入带孔张力环时,Chee教授会先在上面预置固定所用缝线。这些缝线从超声乳化的切口穿过。然后借助27G穿刺刀沿角膜缘到后方1.75mm方向贯穿巩膜全层后缝合固定到巩膜。这时要避开晶状体囊膜并务必不能将其刺破。每个固定点重复上述操作,每点2针。然后用Sinskey拉钩复位缝线于Hoffman袋,拉紧、打结。打结前要调整缝线直到晶体位置居中。两组缝线任调其一即可,然后打结。线结需要置于Hoffman袋内,不要暴露。因此最后不会看到结膜切口和暴露的线结。恢复瞳孔,清除粘弹剂,缝合切口,手术结束。 晶状体半脱位合并炎症时的处理 众所周知,特别是慢性葡萄膜炎,它可以使悬韧带变得脆弱并最终断裂。譬如,在梅毒患者就会发生。而且,很多中间葡萄膜炎可能合并晶状体半脱位。虽说如此,Chee教授自己并未处理过很多合并葡萄膜炎,甚至色素性视网膜炎的晶状体脱位病例。这种病例被认为炎症是原发病、合并悬韧带脆弱。Chee教授说,尽管也可以将IOL缝合固定到虹膜上,但她更愿意借助张力环通过先前提到的Cionnimodification将IOL缝合固定到巩膜上。那样做,不必借助囊袋植入IOL,而是将一个三袢IOL缝合固定于瞳孔后虹膜。她认为,缝合固定于巩膜时,IOL不但位置正确而且稳固,对虹膜或睫状体亦无明显刺激。但如果缝合固定于虹膜,尤其是在没有玻璃体的情况下,IOL容易发生晃动且虹膜缝线容易刺激虹膜等等。 病毒性葡萄膜炎的处理 如果要治疗病毒性葡萄膜炎,首先要想到葡萄膜炎可能会是病毒感染引起的。如果患者存在葡萄膜炎合并高眼压,也就是在治疗前表现为眼压升高和急性葡萄膜炎,这个特点可以提示该患者可能会是病毒感染。 大部分葡萄膜炎患者前房中HLA-B27阳性或合并脊柱关节炎。约一半的前部葡萄膜炎患者由脊柱关节炎导致。在急性发作时常伴有眼压的降低,这是与HLA-B27相关的另一部分葡萄膜炎患者的不同点。HLA-B27相关的葡萄膜炎患者表现为眼压升高,如果仔细检查虹膜,可以发现局灶性虹膜萎缩。萎缩可以是不规则性,或节段性,或螺旋性,或弥散性。这便为医生针对病毒感染提供了线索。 另一点便是观察角膜后沉着物(KPs)。这时往往是色素性的,甚至是新鲜色素。陈旧性和新鲜的角膜后沉着物不同,陈旧性角膜后沉着物呈圆齿状、皱缩,新鲜角膜后沉着物可能是吞噬了虹膜碎片的巨噬细胞。 眼部疱疹病毒感染往往合并色素性角膜后沉着物。对于可影响眼前段的病毒来说,疱疹病毒家族最为常见,其中尤以单疱病毒和带状疱疹病毒最为常见,尤其是在西方国家。在东亚,尤其是中国和日本,在免疫力正常个体中最常见的是巨细胞病毒(CMV)感染。在西方,有的患者表现为Fuchs异色性虹膜睫状体炎。此时分离出的病毒为一种RNA病毒,风疹病毒。 目前还发现很多其他种类病毒,如细小病毒、副肠孤病毒属、埃博拉病毒、寨卡病毒,前部葡萄膜炎的病因学队伍也不断壮大。例如,埃博拉病毒感染表现类似Fuchs异色性虹膜睫状体炎,表现为虹膜颜色的改变。众所周知,Fuchs异色性虹膜睫状体炎仅是病毒感染后期的一个特征,但并非仅出现于病毒感染。它还与chikungunya病毒有关。还可以与其他一些感染相关,如梅毒、弓形虫、弓蛔虫。所有这些最终都殊途同归,表现为虹膜的脱色素、颜色改变、角膜后沉着物以及眼压升高。虽然最终表现看似相同,但其致病因素却可能是源于不同的感染。有趣的是,在新加坡,当对表现为Fuchs异色性虹膜睫状体炎的患者进行分析时发现,约44%为CMV感染。我们坚信,Fuchs异色性虹膜睫状体炎是最终的共同途径,但却可以由很多病毒感染引起,而眼睛却只能以某一种特殊的方式作出反应。这些CMV感染患者的病程可以表现为急性,也可以表现为慢性(如Fuchs异色性虹膜睫状体炎)。 一旦怀疑是病毒感染,Chee教授会常规将患者收入院以明确病因。在知情同意并表面麻醉后,在无菌环境中,在裂隙灯下借助装有30G针头的1CC结合菌素注射器收集0.1-0.2ml泪液并送检。检查时会对各种可能进行筛选并对病毒载量进行定量。这使得医生知道如何才能更好地对患者进行治疗。对疱疹病毒,Chee教授一般会选用阿昔洛韦或伐昔洛韦;如果是巨细胞病毒,尽管它也是一种疱疹病毒,却对上述两种药物不敏感,需要选用缬更昔洛韦。为了给予患者最佳的治疗,医生需要明确感染的病毒类型及其病毒载量。而这类患者的治疗,尤其是CMV感染,常常迁延不愈。Chee教授会在治疗3个月后或治疗效果不明显时,重新取样以核对病毒载量,并核实对所用治疗的反应性。如果局部治疗效果不明显,那么就需要口服药物全身治疗。如果确诊为埃博拉病毒感染,很不幸,没有有效的治疗办法。对于疱疹病毒感染,尽管可以治疗急性发作的患者,但通常很容易复发。对于每次复发都会引发视力下降的患者,他们将需要长期或终身预防性治疗。 亚太地区白内障治疗和预防现状 不同国家目前的现状不同。在医疗资源充足的地区,尤其是在城市,那里的资源和眼科医生充足,白内障的治疗不是问题。在新加坡,即使一个人没有能力支付医疗费用,政府也会协助享受眼科医疗服务。然而,对于地域广阔且人口众多的国家,譬如印度尼西亚,想要达到以上程度就相当困难。Chee教授认为,尽管他们可以“携带”白内障病房到郊区和农村为人们提供专科医疗和护理,但最重要的解决途径还是通过教育。如果能够培养更多的医生很好地开展白内障手术,进而通过他们开展工作并传授其他人,那么效果将成倍的提高。这中效应远远不是每周一次任务去完成例白内障手术然后结束能达到的。最重要的还是要将医生培训好。 (来源:《国际眼科时讯》编辑部) 版 权 声 明 版权属《国际眼科时讯》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容,须经本网同意并在文章顶部注明“转自《国际眼科时讯》” 国际眼科时讯扫一扫下载订阅号助手,用手机发文章赞赏 长按昆明治白癜风最好的医院白癜风治疗标准
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