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以下情节如有雷同纯属巧合。 某天我听说一名重症肌无力的患者因脑出血来急诊救治，想想这两个八竿子打不着的病是怎么凑到一块去了？于是我就把患者收住入院，但病史依然问不清楚。 患者，男性，65岁，平时独居，以务农为生，来院3天前家属探望他时发现患者行走不稳，言语混乱，于是带他来我院检查，头颅CT发现左侧颞叶和右侧枕叶两处出血灶（图1，黑色箭头）。既往有恶性胸腺瘤手术史和眼肌型重症肌无力病史，由于胸腺瘤贴近主动脉，因此没有切除干净（图1，白色箭头）。患者入院后处于一问三不知的状态，所以我们得到的信息仅此而已。查体：神志清楚，反应迟钝，对答不切题，双侧瞳孔等大等圆，眼球运动检查不配合，双侧鼻唇沟对称，吞咽有困难，伸舌不配合，抬头肌力2级，双上肢肌力近端4级，远端5级，双下肢肌力3级-，四肢反射对称++，病理征未及。 图1.头颅CT见左侧颞叶及右侧枕叶见血肿（黑色箭头），胸部CT见残存的胸腺瘤（白色箭头）这究竟是怎么回事呢？ 故事1.胸腺瘤脑转移脑出血一般为单发病灶，造成多发出血灶的原因有很多，其中之一就是转移性肿瘤出血，患者以往有恶性胸腺瘤，急诊CT见残存的胸腺瘤紧贴主动脉弓，难道是血源性播散？ 胸腺瘤脑转移胸腺瘤脑转移者极其罕见，HaryuS等对此进行综述，到年为止总共有40例左右的胸腺瘤脑转移案例见诸于文献，而伴随出血的仅有3例。一例为出血性坏死，一例为肿瘤周边出血，HaryuS等报道的一例55岁男性，既往有8年侵袭性胸腺瘤病史，肿瘤已经胸腔播散和骨转移，在发现骨转移后6个月患者突发左侧肢体瘫痪，CT见右侧额叶出血灶（图2）。患者接受了血肿清除术，术后病理报血肿内少量类上皮样细胞，免疫组化见keratin阳性，CD5和CD阴性，支持B3型胸腺瘤的诊断。HaryuS,etal.BrainMetastasisfromInvasiveThymomaMimickingIntracerebralHemorrhage:CaseReport.NeurolMedChir(Tokyo).,54(8):–. 图2.头颅CT见右侧额叶出血灶。 故事2.胸腺瘤引起静脉窦血栓 CT上可见血肿位于脑叶近皮层处，会不会是静脉窦血栓呢？ 肿瘤和静脉窦血栓30-40%的静脉窦血栓患者会出现脑出血，原因可分为单纯的脑出血和静脉梗塞性出血，静脉梗塞性出血分布范围不符合血管分布，CT上可见血肿位置近大脑表面，血肿周围常有大面积的低密度影。静脉窦血栓患者群体中罹患肿瘤的比例为7%-10%，而肿瘤患者出现静脉窦血栓的概率为0.3%-4%，肿瘤的来源有肺癌、卵巢癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病及颅内肿瘤。肿瘤导致静脉窦血栓的原因有：1.肿瘤直接堵塞静脉窦；2.血液系统肿瘤直接导致高凝状态；3.非血液系统实体肿瘤间接导致高凝状态。SunJ,etal.Cerebralvenoussinusthrombosispresentingwithmultifocalintracerebralhemorrhageandsubarachnoidhemorrhage.Medicine(Baltimore).,97(50):e. 故事3.二元论当然二元论也是需要考虑的，重症肌无力患者合并高血压、脑血管畸形或者脑淀粉样变性都不是没可能的事，这样一来考虑范围就更广了……。 故事归故事，让我们回归最基本的定位分析，尽管脑出血和重症肌无力都可以导致肌力减退，但对于这个患者肌无力应该怎么来解释？患者出血的部位有两处，主要的病灶位于左侧颞叶，通常来说颞叶受损应该出现精神行为异常和认知功能障碍，显然目前患者混沌状态可以用颞叶出血解释；另一个小的出血灶位于右侧枕叶，枕叶病灶可引起偏盲，但此时患者查体不能合作，所以有没有视野缺失还不好说。但这两处病灶均远离皮质脊髓束，显然都不会引起肢体瘫痪，因此患者的无力症状很有可能是重症肌无力导致的，但他不是眼肌型的吗？家属表示他们并不了解患者平时的生活状态。 眼肌型重症肌无力的预后眼肌型重症肌无力指肌无力症状局限于眼外肌，可发生于任何年龄，但相对的发病高峰是10岁的儿童和40岁的男性，50%–80%的眼肌型重症肌无力患者在发病的1-2年之后可继发全身型重症肌无力，眼肌表现起病时间晚、AChR抗体滴度高和伴随胸腺瘤都是继发全身型重症肌无力的危险因素，而早期免疫抑制治疗（糖皮质激素和/或硫唑嘌呤）可能会降低此种风险。WangL,etal.Clinicalpredictorsfortheprognosisofmyastheniagravis.BMCNeurol.Apr19;17(1):77 患者进行了重复电刺激检查，结果为阳性，而血清中AChR抗体也呈强阳性，因此坐实了重症肌无力的诊断。那患者会不会是全身型重症肌无力未控制好发生跌倒，进而导致外伤性脑出血呢？尽管患者和家属都说不清楚，但血肿分布的位置说明了问题。 对冲伤患者的出血灶一个位于左侧颞叶，另一个位于右侧枕叶，正好是相对的位置，符合对冲伤的分布特点。对冲伤指的是头部受外力作用时，于着力处的对侧部位的脑组织发生损伤。对冲伤比较容易出现在前颅凹和中颅凹，因为前颅凹有如刺器的鸡冠和粗糙不平的眶面，颅中凹有锐利的蝶骨嵴向上突起，因此受到外伤时，脑组织前后活动，可造成额极、额叶眶面、颞极及颞叶底面的挫伤。Banga等报道最常见的对冲伤部位为颞叶（40.5%），其次为额叶（29.7%），再次为顶叶（18.9%），枕叶最少见（6.6%）。Bangaetal.ContrecoupHeadInjury.IndianJNeurosurg;6:–. 不过此时我们无论怎么询问病人，他就是闭口不言，因此我们只能先上治疗，我们给予患者溴吡斯地明和20mg强的松对付重症肌无力，再给予甘露醇减轻因脑出血导致的脑水肿，患者四肢肌力迅速得到改善，一周之后患者已能够下地行走，此时他的记忆功能也逐渐恢复，据他自己说，发病前某天他种地时好像摔过一跤，至于哪天摔的、怎么摔的、摔在哪里了？他说不清楚了，只感觉那次摔得有点严重，摔下去以后脑子恍惚了一段时间，以至于后来怎么回家的也不知道，线索至此戛然而止。 临近出院，患者依然无法描述发病前的情况，出院前我们又给他复查了一个头颅CT，影像科报：右侧枕叶骨折（图3），至此，故事结束。 图3.白色箭头示骨折线后记这个案例中实则有许多未解之谜，是不是脑外伤？伤及的是不是枕部？当时是不是因为重症肌无力而跌倒？病史并没有给出肯定的答案，神经科这样的病例并不少见，所以我说医生看病有时需要“编”故事，但所谓“编”绝非率性为之，而是根据有限的线索组成一个最符合逻辑的故事，尽管这个故事不见得是事实。 章悦
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